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中医内科高级职称考试必考内容——肺胀

2012-01-04 16:00
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细目一:概述

一、肺胀的概念及源流

1.肺胀的概念

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁,心悸,面色晦暗,或唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿等。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

2.肺胀的源流

早在《内经》就有关于肺胀的记载,《灵枢·胀论》篇说:“肺胀者,虚满而喘咳。”

汉《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》指出本病的主症为:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状”,书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。

《丹溪心法》说:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病”,提示肺胀的发生与痰瘀互结,阻碍肺气有关。

清·张璐《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”,清·李用粹《证治汇补·咳嗽》认为对肺胀的辨证施治当分虚实两端:“又有气散而胀者,宜补肺,气逆而胀者,宣降气,当参虚实而施治。”

二、肺胀与西医病名的关系

根据肺胀的临床证候特点,与西医学中肺气肿、肺源性心脏病相类似,肺性脑病则常见于肺胀的危重变证,可参考本篇内容进行辨治。

细目二:病因病机

一、肺胀的常见病因

内因:久病肺虚。内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等迁延失治,痰浊潴留,壅阻肺气,日久导致肺虚。

外因:感受外邪。肺虚久病,卫外不固,六淫外邪每易乘袭,诱使本病发作。

二、肺胀的主要病机特点、本虚与标实的内涵及转化

病变首先在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心。病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响,兼见同病。如痰从寒化则成饮;饮溢肌表则为水;痰浊久留,肺气郁滞,心脉失畅则血郁为瘀;瘀阻血脉,“血不利则为水”。一般早期以痰浊为主,渐而痰瘀并见,终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。

病程中由于肺虚卫外不固,尤易感受外邪而使病情诱发或加重。若复感风寒,则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热,可表现为痰热证。如痰浊壅盛,或痰热内扰,闭阻气道,蒙蔽神窍,则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁,热动肝风,可见肉 、震颤,甚则抽搐;或因动血而致出血。

病理性质多属标实本虚,但有偏实、偏虚的不同,且多以标实为急。感邪则偏于邪实,平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾,多属气虚、气阴两虚;晚期以肺、肾、心为主,气虚及阳,或阴阳两虚,纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果,故虚实诸候常夹杂出现,每致愈发愈频,甚则持续不已。

三、肺胀的发生与咳嗽、喘证的关系

内伤久咳、喘证等肺系慢性疾患,迁延失治,痰浊潴留,壅阻肺气,气之出纳失常,日久导致肺虚,成为肺胀发病的基础医学\教育网搜集整理。

细目三:诊断和类证鉴别

一、肺胀的诊断要点。

1.有慢性肺系疾患病史多年,反复发作。

2.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

3.典型者临床表现为咳逆上气,痰多,胸中憋闷如塞,胸部膨满,喘息,动则加剧,甚则鼻煽气促,张口抬肩,目胀如脱,烦躁不安。病情轻重不一,每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。

4.病程缠绵,时轻时重,经久难愈。日久可见心慌动悸,面唇紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,严重者可出现喘脱,或并发悬饮、鼓胀、癥积、神昏、谵语、痉厥、出血等症。

二、肺胀与喘证、哮病的相互关系及鉴别

肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主证,有其类似之处。区别言之,肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成;哮是反复发作性的一个独立病种;喘是多种急、慢性疾病的一个症状。

从三者的相互关系来看,肺胀可以隶属于喘证的范畴,哮与喘病经久不愈又可发展成为肺胀。此外,肺胀因外感诱发,病情加剧时,还可表现为痰饮病中的“支饮”证。

细目四:辨证论治

一、肺胀的辨证要点

辨证总属标实本虚,但有偏实、偏虚的不同,辨证应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实,平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛,偏虚者当区别气(阳)虚、阴虚的性质,肺、心、肾、脾病变的主次。

二、肺胀的治疗原则

治疗应抓住治标、治本两个方面,祛邪与扶正共施,依其标本缓急,有所侧重。标实者,根据病邪的性质,分别采取祛邪宣肺(辛温或辛凉),降气化痰(温化、清化),温阳利水(通阳、淡渗),甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者,当以补养心肺、益肾健脾为主,或气阴兼调,或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱,救阴回阳。

【须牢记的架构图】

三、肺肾气虚、阳虚水泛、痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍等证候的主症、治法和方药

1.痰浊壅肺证

主症:胸膺满闷,短气喘息,稍劳即著,咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,畏风易汗,脘痞纳少,倦怠乏力,舌暗,苔薄腻或浊腻,脉小滑。

治法:化痰降气,健脾益肺。

代表方:苏子降气汤合三子养亲汤加减。

常用药:苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草。

2.痰热郁肺证

主症:咳逆喘息气粗,胸满,烦躁,目胀睛突,痰黄或白,黏稠难咯。或伴身热,微恶寒,有汗不多,口渴欲饮,溲赤,便干,舌边尖红,苔黄或黄腻,脉数或滑数。

治法:清肺化痰,降逆平喘。

代表方:越婢加半夏汤或桑白皮汤加减医学\教育网搜集整理。

常用药:麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子。

3.痰蒙神窍证

主症:神志恍惚,表情淡漠,谵妄,烦躁不安,撮空理线,嗜睡,甚则昏迷,或伴肢体 动,抽搐,咳逆喘促,咯痰不爽,苔白腻或黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细滑数。

治法:涤痰、开窍、熄风。

代表方:涤痰汤加减。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

常用药:半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、石菖蒲、远志、郁金。

4.阳虚水泛证

主症:心悸,喘咳,咯痰清稀,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,脘痞,纳差,尿少,怕冷,面唇青紫,苔白滑,舌胖质黯,脉沉细。

治法:温肾健脾,化饮利水。

代表方:真武汤合五苓散加减。

常用药:附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍。

5.肺肾气虚证

主症:呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如沫,咯吐不利,胸闷心慌,形寒汗出,或腰膝酸软,小便清长,或尿有余沥,舌淡或黯紫,脉沉细数无力,或有结代。

治法:补肺纳肾,降气平喘。

代表方:平喘固本汤合补肺汤加减。

常用药:党参(人参)、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、坎脐、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红。

四、常见证候治疗加减变化

痰浊壅肺证,若属外感风寒诱发,痰从寒化为饮,喘咳痰多,呈黏白泡沫状,见表寒里饮证者,宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮;饮郁化热,烦躁而喘,脉浮,用小青龙加石膏汤兼清郁热;若痰浊夹瘀,唇甲紫暗,舌苔浊腻者,可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。

痰热郁肺证,痰热内盛,胸满气逆,痰质黏稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒,化痰利肺;痰鸣喘息,不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘;痰热伤津,口干舌燥,加天花粉、知母、芦根以生津润燥;痰热壅肺,腑气不通,胸满喘逆,大便秘结者,加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘;阴伤而痰量已少者,酌减苦寒之味,加沙参、麦冬等养阴。

痰蒙神窍证,若痰热内盛,身热,烦躁,谵语,神昏,苔黄舌红者,加葶苈子、天竺黄、竹沥;肝风内动,抽搐加钩藤、全蝎,另服羚羊角粉;血瘀明显,唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉;皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜者,配清热凉血止血药,如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。

阳虚水泛证,若水肿势剧,上凌心肺,心悸喘满,倚息不得卧者,加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水;血瘀甚,紫绀明显,加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后,可参肺肾气虚证论治。

肺肾气虚证,肺虚有寒,怕冷,舌质淡加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒;兼有阴伤,低热,舌红苔少加麦冬、玉竹、生地养阴清热;气虚瘀阻,颈脉动甚,面唇紫绀明显,加当归、丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者,急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补肾气纳,回阳固脱。病情稳定阶段,可常服皱肺丸。

细目五:转归及预后

1.肺胀的预后

一般来说,因本病多属积渐而成,病程缠绵,经常反复发作,难期根治。尤其是老年患者,发病后若不及时控制,极易发生变端。

2.肺胀的转归

如气不摄血,则见咳吐泡沫血痰,或吐血、便血;若痰迷心窍,肝风内动,则谵妄昏迷,震颤,抽搐;如见喘脱,神昧,汗出,肢冷。脉微欲绝者,乃阴阳消亡危重之候。

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