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附件1
传统医学师承出师考核申请表
姓 名 |
| 性 别 |
| 民 族 |
| 照 片 粘 贴 处 |
出 生 年 月 |
| 考核申报地区 |
| 户籍所在地 |
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跟师学习时间 | 年 月 至 年 月 | 现从事主要职业 |
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学 历 |
| 学位 |
| 身份证号码 |
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单位名称 |
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通讯地址及邮政编码 |
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本人档案存放单位、 地址及邮政编码 |
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联系电话(手机) |
| 传真 |
| 电子邮件地址 |
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个 人 简 历 |
起止年月 | 学习（工作）单位 | 肄 毕 业 结 |
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指导老师 姓 名 |
| 指导老师 单 位 |
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指 导 老 师 职 称 |
| 指导老师 工作年限 |
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指 导 老 师 联 系 电 话 |
| 指导老师 通讯地址 |
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指 导 老 师 医师资格证书编码 |
| 指导老师 身份证号码 |
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指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 |
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指 导 老 师 意 见 | 签 名： 年 月 日 |
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 | 印 章 年 月 日 |
各市州中医药行政部门复核意见 | 印 章 年 月 日 |
省级中医药管理部门审核意见 | 印 章 年 月 日 |
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律粘贴一寸近期白底免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
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