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门诊病历

1.门诊病历首页要逐项填写，要注明科别，如有错误或遗漏应予更正及补充。

2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

3.初诊病历的书写要注意以下事项：

（1）病史内容连贯书写，不必冠以“主诉”等字。病历重点为主诉、现病史，而对既往史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容医学教育网。

（2）系统体格检查（一般状况、心、肺。肝、脾、四肢、神经反射等），逐项简要记载，对病人的阳性体征及有关的阴性体征；应重点记载。对专科情况，应详细记载。

（3）辅助检查应根据病情而选择进行。

（4）结合病史、体检、辅助检查，提出初步诊断。

（5）处理包括所有药品（品名、剂量、用法及所给总量），特殊治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化、药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

5.每次记录医师均需签署全名。

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