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【附下载】山东省2022年中医执业助理医师一年两试《考试人员健康管理信息采集表》

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下载:山东省2022医师资格一年两试《考试人员健康管理信息采集表》

考试人员健康管理信息采集表

情 形

姓名

健康排查(流行病学史筛查)

7天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地(县(市、区))

10天内境外旅居地

(国家地区)

居住社区10天内发生疫情

①是

②否

属于下面哪种情形

①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医学隔离观察

①是

②否

③不属于

核酸检测①阳性

②阴性








健康监测(自考前7天起)

天数

监测日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状,是否排除疑似传染病

①是

②否

1







2







3







4







5







6







7







考试当天







本人承诺:以上信息属实,如有虚报、瞒报,愿承担责任及后果。              

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