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1、本人没有被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例; 2、本人没有与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例密切接触； 3、本人过去14天没有与来自疫情中、高风险地区人员有密切接触; 4、本人过去14天没有去过疫情中、高风险地区; 5、本人目前没有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状； 6、本人需要说明的情况：本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人（本人签字）: 年月日