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弥散性血管内凝血的概述及治疗措施是怎样的?

医学教育网2020-06-29 10:32
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弥散性血管内凝血(DIC)是一个综合征,不是一个独立的疾病,是在各种致病因素的作用下,在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集,形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍,消耗性凝血病,继发性纤维蛋白溶解,产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。过去曾称为低纤维蛋白原血症,消耗性凝血病,最近有人认为以消耗性血栓出血性疾病为妥,但最常用的仍为弥散性血管内凝血。

治疗

DIC的病情严重,病势凶险,发展迅速,必须积极抢救,否则病情即可发展为不可逆性。原发病与DIC两者互为因果,治疗中必须同时兼顾,严密观察临床表现及实验室化验结果的变化。

(一)消除病因及原发病的治疗治疗原发病是治疗DIC的根本措施,控制原发病的不利因素也有重要意义,例如积极控制感染、清除子宫内死胎、以及抗肿瘤治疗等。其他如补充血容量、防治休克、改善缺氧及纠正水、电解质紊乱等,也有积极作用。输血时更应预防溶血反应。在去除病因后,病情可迅速缓解,消除DIC的诱因也有利于防止DIC的发生和发展。

(二)肝素治疗肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ (ATⅢ)形成复合体,加强ATⅢ对凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的灭活,发生抗凝作用。故在肝素治疗时,必须考虑到血中的ATⅢ水平。如ATⅢ水平过低时,即使给予大量肝素也不易见效。近年来发现肝素也有促进纤溶和阻碍血小板聚集的作用。关于肝素应用的指征包括:①DIC诊断明确,包括原发病或病因不能控制或去除时,在后者作为DIC的对症治疗;②如已证实发生DIC而准备去除病因时,为防止术中或术后促凝物质进入血循环而加重DIC,也可短期适当使用;③当准备应用纤维蛋白溶解抑制剂或补充凝血物质时,如有促凝物质已在血液中发挥作用,也应先用肝素,后给纤溶抑制剂、输血及纤维蛋白原等。对急性DIC,特别是伴有新鲜创口、创面等病情较复杂的病例,肝素的应用要谨慎,如果使用不当,有加重出血的危险;对慢性或亚急性DIC,没有血管损伤及新鲜创面,使用比较安全。对疑似DIC的病人,例如有DIC的倾向而3P试验或其他化验检查阴性,或3P试验阳性而无临床出血症状者,可暂不用肝素,待检查结果及临床表现明确支持DIC时,即用肝素治疗。目前对肝素应用的指征,看法尚无统一,但大多数人认为,凡诊断明确并有用药指征的,应争取早用。据上海瑞金医院1986年组47例DIC用肝素治疗的病例报道中,产科意外的治愈率高达72.2%,感染性疾病为42.2%。除上述疾病外,大多数DIC病例用肝素治疗并无帮助,有时甚至有害。肝素治疗失败的因素包括:①用药指征不当,尤其是诊断不甚明确;②用药时间过晚,病情已成为不可逆性;③体内的ATⅢ耗竭,使肝素不能发挥正常的作用;④剂量掌握不当;⑤酸中毒未纠正,使肝素丧失活性。

有下列情况时,应用肝素要特别谨慎,以免加重出血:①在DIC后期,病理变化已转为以纤维蛋白溶解为主而出血主要涉及纤溶及大量FDP的关系,而不是凝血因子的消耗;②手术创口尚未愈合;③原有严重出血如肺结核咯血、溃疡病出血或脑溢血等;④有明显肝肾功能不良者;⑤原有造血功能障碍和血小板减少者。

肝素的剂量及用法:一般采用中等剂量,每4——6小时静脉注射50mg或连续静脉滴注(每小时滴10mg左右)。24小时用量为200——300mg(每100mg=12500u),每次静注前需测凝血时间(试管法),使控制在20-30分钟之间,适当调整肝素剂量,一直用至DIC检查指标恢复正常。最近有主张肝素用量不宜太大,日本多用80——120mg/d,对仍不能控制者,可能由于ATⅢ减少,要给输血及血浆以提高AT-Ⅲ的水平,才能奏效。关于肝素小剂量治疗方面,有人提出用肝素5000ul次,每日皮下注射2——3次。也可静脉给药。用小剂量肝素后,血中浓度在15-60分钟后开始上升,1——5小时达高峰,7小时后逐渐消失,个体间可有差异。小剂量肝素治疗的优点是无出血并发症,不需要实验室的监测。有人提出对预防血栓采用超低剂量也可有效,每公斤小时皮下注射1单位。对肝素治疗有效者,一般在凝血缺陷纠正后,临床情况好转,如血压稳定,紫绀消失,方可停药。如果凝血时间延长超出30分钟,出血加重,说明为肝素过量,应即停药,并静脉输入硫酸鱼精蛋白中和,其用量相当于最后一次肝素用量或为其1/2量,每8——12小时1次,1-2次后即可纠正。停药后要随访凝血时间连续3——5天,了解有无复发情况。急性DIC经用肝素有效者,凝血酶原时间可在24小时内恢复正常,纤维蛋白原等在1-3天内上升,血小板上升较慢,约需7天左右。

(三)抗血小板凝集药物常用者为潘生丁,400——600mg/d,分3次口服,或将100——200mg置于100ml葡萄糖液体中静脉滴注,每4-6小时重复1次。阿司匹林1.2——1.5g/d,分3次口服。两者合用则需减少剂量。适用于轻型DIC或高度怀疑DIC而未能肯定诊断者。低分子右旋糖酐降低血液粘滞度,抑制血小板聚集,一般用量为500——1000ml静脉滴注,主要用于早期DIC,诊断尚未完全肯定者,也可与潘生丁合用。

(四)AT-Ⅲ浓缩剂及合成抗凝血酶剂的应用实验证明,AT-Ⅲ下降到一定水平时,即使增加肝素量也不能提高其抗凝作用,有人认为AT-Ⅲ水平低至正常的50%时,就应补充AT-Ⅲ。日本有人在静滴肝素10000u/d,同时静脉滴注AT-Ⅲ1500u/d,相当于血浆1500ml的含量。

日本最近合成抗凝血制剂,其作用与AT-Ⅲ无关。对DIC有明显的疗效,而且副作用少。

(五)补充血小板及凝血因子在未用肝素前输血或给纤维蛋白原时,可为微血栓提供凝血的基质,促进DIC的发展。但如凝血因子过低时,应用肝素可加重出血。应当输血(最好鲜血)或补充纤维蛋白原,后者每克制剂可提高血浆纤维蛋白原25mg/dl,纤维蛋白原浓度超过100mg/dl时才有止血作用。

(六)抗纤溶药物的应用在DIC早期,纤溶本身是一种生理性的保护机制,故一般不主张应用抗纤溶药物。早期使用反使病情恶化可能。但在DIC后期继发性纤溶成为出血的主要矛盾时,则可适当应用抗纤溶药物。这类药物应在足量肝素治疗下应用。只有当已无凝血消耗而主要为继发性纤溶继续进行时,方可单独应用抗纤溶药物。常用的药物包括6氨基己酸(6EACA)2-6g/d,静脉滴注,抗纤溶芳酸(对羧基节胺,简称PAMBA)200——400mg/d,或止血环酸(AMCHA)200——500mg/d,用葡萄糖液稀释后缓慢静脉滴注或注射。有人主张血中有大量纤溶酶时可采用抑肽酶,试用剂量为8——10万u,静脉注射,好转后减量,每2小时用1万u。

(七)中医中药常用的为活血化瘀的中药药物如复方丹参、肝芎嗪、参附注射液及刺参酸性粘多糖等,对治疗DIC中有一定疗效。

(八)其他国内在治疗DIC并发休克的病例中,有人报道用山莨菪碱,东莨菪碱或酚苄明能解除血管痉挛。低分子右旋糖酐对疏通血脉有良好疗效。也有人提出用尿激酶、换血、血浆去除术、血液透析等各种不同疗法,但疗效尚难肯定,有待进一步研究。

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