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主管护师《外科护理》考点:损伤病人的护理

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损伤指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。按致伤因子,大致分为机械性、物理性、化学性和生物性损伤。平时多见的是机械性因子作用所致的损伤,又称创伤。

(一)分类

1.按致伤原因

①锐器——刺伤、切割伤、穿透伤;

②钝性暴力——挫伤、挤压伤;

③切线动力——擦伤、裂伤、撕裂伤;

④枪弹——火器伤。

2.按皮肤完整性——闭合性/开放性损伤。

(二)病理生理

1.局部炎症反应——保护性反应,利于创伤修复。任何创伤都会激发人体最基本的生理反应——炎症反应。创伤性局部炎症是创伤的病理基础。局部炎症反应与伤后组织细胞破坏、释放出多种炎性介质和细胞因子有关。如缓激肽、组胺、纤维蛋白降解物等可使血管通透性增加、血浆成分外渗,引起组织肿胀;多种补体碎片、白细胞趋化因子等使白细胞系列迅速集聚于伤处,发挥吞噬和清除致病菌或异物的作用,后者加剧局部炎症反应,出现红、肿、热、痛症状;前列腺素、血栓素、白三烯、血小板活化因子及组胺类可改变微循环功能,致微血管扩张、收缩以至栓塞,造成组织器官灌注不足。局部炎症是一种保护性反应,利于创伤修复。

2.全身反应

(1)发热:伤后发热为炎性介质如白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)等作用于体温调节中枢所致。并发感染时,体温明显升高。

(2)免疫反应:免疫防御能力下降。

(3)代谢反应:糖、脂肪、蛋白质三大物质的分解代谢增强——体重下降,疲乏无力,反应迟钝。

(4)神经内分泌反应

促肾上腺皮质激素、抗利尿激素(ADH)、儿茶酚胺分泌增加,以保证重要脏器的微循环灌注。

若创伤过重、大量失血、抢救不及时等,就可能失去该短暂的代偿而进入休克,并可发展为MODS,甚至死亡。

(三)创伤的修复

1.创伤修复过程

(1)充填期——止血和封闭创面。早期伤口由血凝块充填;后血浆纤维蛋白充填。

(2)增生期:成纤维细胞、新生毛细血管和炎症细胞三者构成肉芽组织。

(3)塑形期:瘢痕愈合的基质——胶原纤维被转化和吸收,并改变排列顺序,使瘢痕软化。

2.伤口愈合类型

(1)一期愈合:原发愈合。修复以原来的细胞组织为主。伤口边缘整齐、严密、平滑,呈线状。

(2)二期愈合:瘢痕愈合。伤口组织缺损较大或曾发生化脓性感染,由肉芽组织填充,纤维组织大量增生,需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。遗有明显的瘢痕挛缩或瘢痕增生。

3.影响创伤愈合的因素

(1)年龄:老年人皮肤萎缩、末梢循环差、巨噬细胞功能及蛋白合成减弱等而影响愈合。小儿及青年人合成代谢旺盛,愈合迅速。

(2)慢性疾病:糖尿病、慢性消耗性疾病、免疫力低下。

(3)糖皮质激素:糖皮质激素抑制炎症渗出、成纤维细胞和胶原蛋白合成,分解胶原纤维.妨碍愈合;修复期,可使瘢痕停止增殖并软化。

(4)心理压力:长期处于不良心理环境中的伤员愈合能力差。

(5)感染和异物:各种致病菌可损害组织细胞和基质,导致化脓性感染并抑制愈合。存留在伤口内的异物或坏死组织可引起异物反应和局部感染,使伤口不愈。

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