妇科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第12期:
问题索引:
一、【问题】早产的临床表现及诊断有哪些?
二、【问题】如何积极预防早产?
三、【问题】早产如何治疗?
具体解答:
一、【问题】早产的临床表现及诊断有哪些?
早产的主要临床表现是子宫收缩,最初为不规则宫缩,常伴有少许阴道流血或血性分泌物,以后可发展为规则宫缩,其过程与足月临产相似,胎膜早破较足月临产多、宫颈管先逐渐消退,然后扩张。临床上,早产可分为先兆早产和早产临产两个阶段。先兆早产指有规则或不规则宫缩,伴有宫颈管的进行性缩短。早产临产需符合下列条件:
①出现规则宫缩(20分钟≥4次,或60分钟≥8次),伴有宫颈的进行性改变;
②宫颈扩张1cm以上;
③宫颈展平≥80%.
诊断早产一般并不困难,但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别,生理性子宫收缩一般不规则、无痛感,且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变。
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三、【问题】早产如何治疗?
治疗原则:若胎膜完整,在母胎情况允许时尽量保胎至34周。
1.卧床休息
宫缩较频繁,但宫颈无改变,阴道分泌物fFN阴性,不必卧床,住院,只需适当减少活动的强度和避免长时间站立即可;宫颈已有改变的先兆早产者,需住院并相对卧床休息;已早产临产,应绝对卧床休息。
2.促胎肺成熟治疗
妊娠<34周,1周内有可能分娩的孕妇,应使用糖皮质激素促胎儿肺成熟。方法:地塞米松注射液6mg肌内注射,每12小时1次,共4次。妊娠32周后选用单疗程治疗。
3.抑制宫缩治疗
先兆早产患者,通过适当控制宫缩,能明显延长孕周;早产临产患者,宫缩抑制剂虽不能阻止早产分娩,但可能延长孕龄3~7日,为促胎肺成熟治疗和宫内转运赢得时机。
(1)β-肾上腺素能受体激动剂:
为子宫平滑肌细胞膜β2受体兴奋剂,可激活细胞内腺苷酸环化酶,促使三磷腺苷合成环磷腺苷(cAMP),降低细胞内钙离子浓度,阻止子宫肌收缩蛋白活性,抑制子宫平滑肌收缩。此类药物抑制宫缩的效果肯定,但在兴奋β2受体的同时也兴奋β1受体,其副作用较明显,主要有母胎心率增快、心悸耗氧量增加、血糖升高、水钠潴留、血钾降低等,严重时可出现肺水肿、心衰,危急母亲生命。故对合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病和并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。用药期间需密切监测生命体征和血糖情况。常用药物有利托君,方法:100mg加于5%葡萄糖液500ml静脉滴注,初始剂量为5滴/分,根据宫缩情况进行调节,每10分钟增加5滴,最大量至35滴/分,待宫缩抑制后持续滴注12小时,停止静脉滴注前30分钟改为口服10mg,每4~6小时1次。用药期间需密切观察孕妇主诉及心率、血压、宫缩变化,并限制静脉输液量(每日不超过2000ml),以防肺水肿。如患者心率>120次/分,应减滴数;如心率>140次/分,应停药;如出现胸痛,应立即停药并行心电监护。长期用药者应监测血钾、血糖、肝功能和超声心动图。
(2)硫酸镁:
高浓度的镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞,拮抗钙离子对子宫收缩活性,有较好抑制子宫收缩的作用。常用方法为:25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖液100ml中,在30~60分钟内静脉滴注完,后以1~2g/h的剂量维持,每日总量不超过30g.用药过程中必须监测镁离子浓度,密切注意呼吸、膝反射及尿量。如呼吸<16次/分、尿量<17ml/h、膝反射消失,应立即停药,并给予钙剂拮抗。因抑制宫缩所需的血镁浓度与中毒浓度接近,肾功能不良、肌无力、心肌病患者禁用。
有学者对硫酸镁的抗早产作用提出质疑,但发现早产临产前治疗至少12小时对胎儿脑神经损伤有保护作用,可减少早产儿脑瘫的发生率。
(3)阿托西班:
是一种缩宫素的类似物,通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体,抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩,其抗早产的效果与利托君相似。但其副作用少,在欧洲国家广泛使用。
(4)钙通道阻滞剂:
是一类可选择性减少慢通道Ca2+内流、干扰细胞内Ca2+浓度、抑制子宫收缩的药物。常用药物为硝苯地平,其抗早产的作用比利托君更安全、更有效。用法:10mg口服,每6~8小时1次,应密切注意孕妇心率及血压变化。已用硫酸镁者慎用,以防血压急剧下降。
(5)前列腺素合成酶抑制剂:
能抑制前列腺素合成酶,减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放,从而抑制宫缩。因其可通过胎盘,大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭,导致肺动脉高压;且有使肾血管收缩,抑制胎尿形成,使肾功能受损,羊水减少的严重副作用,故此类药物仅在孕32周前短期(1周内)选用。常用药物为吲哚美辛,初始剂量50mg,每8小时口服1次,24小时后改为25mg,每6小时1次。用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。
4.控制感染
感染是早产的重要原因之一,应对未足月胎膜早破、先兆早产和早产临产孕妇做阴道分泌物细菌学检查,尤其是B族链球菌的培养。有条件时,可做羊水感染指标相关检查。阳性者应根据药敏试验选用对胎儿安全的抗生素,对未足月胎膜早破者,必须预防性使用抗生素。
5.终止早产的指征
下列情况,需终止早产治疗:
①宫缩进行性增强,经过治疗无法控制者;
②有宫内感染者;
③衡量母胎利弊,继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处;
④孕周已达34周,如无母胎并发症,应停用抗早产药,顺其自然,不必干预,只需密切监测胎儿情况即可。
6.分娩期处理
大部分早产儿可经阴道分娩,临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物;产程中应给孕妇吸氧,密切观察胎心变化,可持续胎心监护;第二产程可作会阴后―侧切开,预防早产儿颅内出血等。对于早产胎位异常者,在权衡新生儿存活利弊基础上,可考虑剖宫产。
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