妇科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第13期:
问题索引:
一、【问题】过期妊娠的病理表现有哪些?
二、【问题】如何核实孕周?
三、【问题】过期妊娠如何处理?
四、【问题】如何诊断妊娠期高血压疾病?
具体解答:
一、【问题】过期妊娠的病理表现有哪些?
1.胎盘
过期妊娠的胎盘病理有两种类型。一种是胎盘功能正常,除重量略有增加外,胎盘外观和镜检均与足月妊娠胎盘相似。另一种是胎盘功能减退。
2.羊水
正常妊娠38周后,羊水量随妊娠推延逐渐减少,妊娠42周后羊水迅速减少,约30%减至300ml以下;羊水粪染率明显增高,是足月妊娠的2~3倍,若同时伴有羊水过少,羊水粪染率达71%. 3.胎儿 过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关,可分以下3种:
(1)正常生长及巨大儿:
胎盘功能正常者,能维持胎儿继续生长,约25%成为巨大儿,其中5.4%胎儿出生体重>4500g.
(2)胎儿过熟综合征:
过熟儿表现出过熟综合征的特征性外貌,与胎盘功能减退、胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关。典型表现为:皮肤干燥、松弛、起皱、脱皮,脱皮尤以手心和脚心明显;身体瘦长、胎脂消失、皮下脂肪减少,表现为消耗状;头发浓密,指(趾)甲长;新生儿睁眼、异常警觉和焦虑,容貌似“小老人”。因为羊水减少和胎粪排出,胎儿皮肤黄染,羊膜和脐带呈黄绿色。
(3)胎儿生长受限:
小样儿可与过期妊娠共存,后者更增加胎儿的危险性,约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。
二、【问题】如何核实孕周?
(1)病史:
①以末次月经第1日计算:平时月经规则、周期为28~30日的孕妇停经≥42周尚未分娩,可诊断为过期妊娠。若月经周期超过30日,应酌情顺延。
②根据排卵日推算:月经不规则、哺乳期受孕或末次月经记不清的孕妇,可根据基础体温提示的排卵期推算预产期,若排卵后≥280日仍未分娩者可诊断为过期妊娠。
③根据性交日期推算预产期。④根据辅助生殖技术(如人工授精、体外受精-胚胎移植术)的日期推算预产期。
(2)临床表现:
早孕反应开始出现时间、胎动开始出现时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小,均有助于推算孕周。
(3)实验室检查:
①根据B型超声检查确定孕周,妊娠20周内,B型超声检查对确定孕周有重要意义。妊娠5~12周内以胎儿顶臀径推算孕周较准确,妊娠12~20周以内以胎儿双顶径、股骨长度推算预产期较好。
②根据妊娠初期血hCG增高的时间推算孕周。
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四、【问题】如何诊断妊娠期高血压疾病?
根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断,应注意有无并发症及凝血机制障碍。
1.病史
有本病高危因素及上述临床表现,特别注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。
2.高血压
同一手臂至少2次测量,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg定义为高血压。若血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时,不作为诊断依据,但须严密观察。对首次发现血压升高者,应间隔4小时或以上复测血压。对严重高血压患者【收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg】,为观察病情指导治疗,应密切观察血压。为确保测量准确性,应选择型号合适的袖带(袖带长度应该是上臂围的1.5倍)。
3.尿蛋白
高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。尿蛋白检查应选中段尿。对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥3.0g/L或尿蛋白定性多(+)定义为蛋白尿。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。
当泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产时,可导致蛋白尿。
4.辅助检查
(1)妊娠期高血压应进行以下常规检查:
①血常规;②尿常规;③肝功能、血脂;④肾功能、尿酸;⑤凝血功能;⑥心电图;⑦胎心监测;⑧B型超声检查胎儿、胎盘、羊水。
(2)子痫前期、子痫视病情发展、诊治需要应酌情增加以下有关检查项目:
①眼底检查;②凝血功能系列【血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原、凝血酶原国际标准化比率、纤维蛋白(原)降解产物、D-二聚体、3P试验、AT-Ⅲ】;③B型超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器;④电解质;⑤动脉血气分析;⑥心脏彩超及心功能测定;⑦脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。
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