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妇科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第26期

妇科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第26期:

 妇科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第26期

二、【问题】请简述生殖器结核如何诊断?

多数患者缺乏明显症状,阳性体征不多,故诊断时易被忽略。为提高确诊率,应详细询问病史,尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时;未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎性疾病或腹腔积液时;既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时,均应考虑有生殖器结核的可能。下列辅助检查方法,可协助诊断。若能找到病原学或组织学证据即可确诊。常用的辅助诊断方法如下:

1.子宫内膜病理检查

是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚,若有结核菌,此时阳性率高,故应选择在经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌内注射链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g,以预防刮宫引起结核病灶扩散。由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来,故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜,并将刮出物送病理检查,在病理切片上找到典型结核结节,诊断即可成立,但阴性结果并不能排除结核的可能。若有条件应将部分刮出物或分泌物作结核菌培养。遇有宫腔小而坚硬,无组织物刮出,结合临床病史及症状,也应考虑为子宫内膜结核,并作进一步检查。若子宫颈可疑结核,应做活组织检查确诊。

2.X线检查

(1)胸部X线摄片:必要时行消化道或泌尿系统X线检查,以便发现原发病灶。

(2)盆腔X线摄片:发现孤立钙化点,提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。

(3)子宫输卵管碘油造影:

可能见到下列征象:①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形,边缘呈锯齿状;②输卵管管腔有多个狭窄部分,呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直;③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶;④若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛,应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大,但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔,故造影前后应肌内注射链霉素及口服异烟肼等抗结核药物。

3.腹腔镜检查

能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节,并可取腹腔液行结核菌培养,或在病变处做活组织检查。做此项检查时应注意避免肠道损伤。

4.结核菌检查

取月经血或宫腔刮出物或腹腔液作结核菌检查,常用方法:①涂片抗酸染色查找结核菌;②结核菌培养,此法准确,但结核菌生长缓慢,通常1~2个月才能得到结果;③分子生物学方法,如PCR技术,方法快速、简便,但可能出现假阳性;④动物接种,方法复杂,需时较长,难以推广。

5.结核菌素试验

结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染,若为强阳性说明目前仍有活动性病灶,但不能说明病灶部位,若为阴性一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染。

6.γ-干扰素释放实验

是诊断结核病的新方法,其原理是当体内曾经受到结核杆菌抗原刺激而致敏的T淋巴细胞再次遇到同类抗原时能产生T干扰素,可通过检测T干扰素浓度或从单细胞水平检测分泌γ-干扰素细胞数目来诊断肺结核及肺外结核,具有很高的敏感性和特异性。

7.其他

白细胞计数不高,分类中淋巴细胞增多,不同于化脓性盆腔炎性疾病;活动期红细胞沉降率增快,但正常不能除外结核病变,这些化验检查均为非特异性,只能作为诊断参考。

三、【问题】请简述生殖器结核如何治疗?

采用抗结核药物治疗为主,休息营养为辅的治疗原则。

1.抗结核药物治疗

抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗6~9个月,可取得良好疗效。推荐两阶段短疗程药物治疗方案,前2~3个月为强化期,后4~6个月为巩固期。2010年WHO结核病诊疗指南指出生殖器结核的抗结核药物的选择、用法、疗程参考肺结核病。常用的治疗方案:①强化期2个月,每日异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四种药物联合应用,后4个月巩固期每日连续应用异烟肼、利福平(简称2HRZE/4HR);或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平(2HRZE/4H3R3)。②强化期每日异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四种药联合应用2个月,巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续4个月(2HRZE/4HRE);或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续4个月(2HRZE/4H3R3E3)。第一个方案可用于初次治疗的患者,第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。

2.支持疗法

急性患者至少应休息3个月,慢性患者可以从事部分工作和学习,但要注意劳逸结合,加强营养,适当参加体育锻炼,增强体质。

3.手术治疗

出现以下情况应考虑手术治疗:

①盆腔包块经药物治疗后缩小,但不能完全消退;

②治疗无效或治疗后又反复发作者,或难以与盆腹腔恶性肿瘤鉴别者;

③盆腔结核形成较大的包块或较大的包裹性积液者;

④子宫内膜结核严重,内膜破坏广泛,药物治疗无效者。

为避免手术时感染扩散,提高手术后治疗效果,手术前后需应用抗结核药物治疗。手术范围根据患者年龄、病变部位而定,年龄大患者手术以全子宫及双侧附件切除术为宜;对年轻妇女应尽量保留卵巢功能;对病变局限于输卵管,而又迫切希望生育者,可行双侧输卵管切除术,保留卵巢及子宫。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而紧密,术前应做好肠道清洁准备,术时应注意解剖关系,避免损伤。

虽然生殖器结核经药物治疗取得良好疗效,但治疗后的妊娠成功率极低,对部分希望妊娠者,可行辅助生殖技术助孕。

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