妇科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第26期：
二、【问题】请简述生殖器结核如何诊断？
多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多，故诊断时易被忽略。为提高确诊率，应详细询问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎性疾病或腹腔积液时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。下列辅助检查方法，可协助诊断。若能找到病原学或组织学证据即可确诊。常用的辅助诊断方法如下：
1.子宫内膜病理检查
是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌内注射链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g，以预防刮宫引起结核病灶扩散。由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，但阴性结果并不能排除结核的可能。若有条件应将部分刮出物或分泌物作结核菌培养。遇有宫腔小而坚硬，无组织物刮出，结合临床病史及症状，也应考虑为子宫内膜结核，并作进一步检查。若子宫颈可疑结核，应做活组织检查确诊。
2.X线检查
（1）胸部X线摄片：必要时行消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。
（2）盆腔X线摄片：发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。
（3）子宫输卵管碘油造影：
可能见到下列征象：①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状；②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直；③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶；④若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔，故造影前后应肌内注射链霉素及口服异烟肼等抗结核药物。
3.腹腔镜检查
能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核菌培养，或在病变处做活组织检查。做此项检查时应注意避免肠道损伤。
4.结核菌检查
取月经血或宫腔刮出物或腹腔液作结核菌检查，常用方法：①涂片抗酸染色查找结核菌；②结核菌培养，此法准确，但结核菌生长缓慢，通常1～2个月才能得到结果；③分子生物学方法，如PCR技术，方法快速、简便，但可能出现假阳性；④动物接种，方法复杂，需时较长，难以推广。
5.结核菌素试验
结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染。
6.γ-干扰素释放实验
是诊断结核病的新方法，其原理是当体内曾经受到结核杆菌抗原刺激而致敏的T淋巴细胞再次遇到同类抗原时能产生T干扰素，可通过检测T干扰素浓度或从单细胞水平检测分泌γ-干扰素细胞数目来诊断肺结核及肺外结核，具有很高的敏感性和特异性。
7.其他
白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎性疾病；活动期红细胞沉降率增快，但正常不能除外结核病变，这些化验检查均为非特异性，只能作为诊断参考。
三、【问题】请简述生殖器结核如何治疗？
采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。
1.抗结核药物治疗
抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗6～9个月，可取得良好疗效。推荐两阶段短疗程药物治疗方案，前2～3个月为强化期，后4～6个月为巩固期。2010年WHO结核病诊疗指南指出生殖器结核的抗结核药物的选择、用法、疗程参考肺结核病。常用的治疗方案：①强化期2个月，每日异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四种药物联合应用，后4个月巩固期每日连续应用异烟肼、利福平（简称2HRZE/4HR）；或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平（2HRZE/4H3R3）。②强化期每日异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四种药联合应用2个月，巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续4个月（2HRZE/4HRE）；或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续4个月（2HRZE/4H3R3E3）。第一个方案可用于初次治疗的患者，第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。
2.支持疗法
急性患者至少应休息3个月，慢性患者可以从事部分工作和学习，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。
3.手术治疗
出现以下情况应考虑手术治疗：
①盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退；
②治疗无效或治疗后又反复发作者，或难以与盆腹腔恶性肿瘤鉴别者；
③盆腔结核形成较大的包块或较大的包裹性积液者；
④子宫内膜结核严重，内膜破坏广泛，药物治疗无效者。
为避免手术时感染扩散，提高手术后治疗效果，手术前后需应用抗结核药物治疗。手术范围根据患者年龄、病变部位而定，年龄大患者手术以全子宫及双侧附件切除术为宜；对年轻妇女应尽量保留卵巢功能；对病变局限于输卵管，而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而紧密，术前应做好肠道清洁准备，术时应注意解剖关系，避免损伤。
虽然生殖器结核经药物治疗取得良好疗效，但治疗后的妊娠成功率极低，对部分希望妊娠者，可行辅助生殖技术助孕。
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