病历摘要：患者男性，29岁。咳嗽、咳痰、消瘦、全身乏力一个月，畏寒、发热20多天，曾在当地卫生院治疗未见好转，近20多天来高热、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，体检：T39℃，P98次／分，R26次／分，BP18／9kPa。神清，巩膜无黄染。心律齐，各瓣膜区未闻杂音，双肺呼吸音增粗，未闻干湿性啰音。腹部平坦，肝脾未触及，全腹无压痛。全身表浅淋巴结未触及，未见皮疹及出血点。双下肢未见凹陷性水肿，未引出病理性神经反射。
1．提问：最好应先进行哪些检查？
A．结核菌素试验
B．血白细胞计数和分类
C．胸部X线检查
D．痰结核菌和脱落细胞检查
E．痰普通致病菌检查
F．痰霉菌检查
G．纤维支气管镜检查
H．胸部CT
2．提问：应尽快作什么处理？
A．胸腔穿刺
B．静滴青霉素＋庆大霉素
C．口服消炎痛
D．静滴庆大霉素
E．口服咳必清
F．INH＋RFP＋SM
G．卧床休息
H．注意水电解质及酸碱平衡
提示：胸部X线示：两肺弥漫粟粒状结节状阴影，密度均匀，上中下肺野分布均匀，3次痰普通致病菌检查(一)，3次痰结核菌检查(一)，6次痰脱落细胞检查(一)。结核菌素试验(一)
3．提问：初步诊断主要考虑哪些疾病？
A．急性血行播散型肺结核
B．结节病
C．白血病肺部表现
D．肺结核支气管播散
E．转移性肺癌
F．肺泡微石症
G．肺霉菌病
H．支气管肺泡细胞癌
提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，N0.64，L0.36；ESR44mm／h。
4．提问：根据以上情况应该进一步作哪些检查？
A．继续痰结核菌检查（包括涂片、培养)
B．继续痰脱落细胞检查
C．继续痰霉菌检查
D．支气管肺泡灌洗
E．TBLB（纤支镜下肺活检)
F．隆突分层片
G．痰TB-PCR（聚合酶链式反应)
提示：3次痰结核菌涂片检查(一)，6次痰脱落细胞检查(一),纤支镜下肺活检报告：类上皮细胞坏死，郎罕氏巨细胞。痰培养报告有人型结核菌生长。
5．提问：此时完整诊断是？
A．血行播散型肺结核上中下／上中下
B．急性粟粒型肺结核上中下／上中下
C．急性粟粒型肺结核上中下／上中上培（＋)
D．急性粟粒型肺结核上中下／上中下培（＋)进展期
E．血行播散型肺结核（急性)上中下／上中下培（＋)进展期
F．Ⅱ（急)上中下／上中下培（＋)进展期
提示：结素试验（一)
6．提问：本例结核菌素阴性的原因是什么？
A．变态反应前期
B．重症结核病
C．免疫缺陷
D．痰菌阴性
E．年龄有关
F．因合并其它发热性疾病
提示：痰培养结核菌阳性，确诊为急性血行播散型肺结核。肝肾功能检查正常。
7．提问：本例治疗的最合理方案可以是
A．2HS／10HP
B．2HS／16HP
C．9HRE加用激素6－8周
D．2HSR／7HR
E．2HSPE／4HRE加用激素6－8周
F．2HSP／22HP加用激素6－8周
G．2HRSZ／4HR加用激素6－8周
H．2HSR／16RE加用激素6－8周
提示：两个合理治疗方案中均有6－8周激素。
8．提问：加用激素的作用是什么？
A．减轻临床毒血症状
B．使体温下降、胃纳增加
C．减少病变渗出
D．加快病变部位的吸收
E．加强抗痨药物作用
F．可减少抗痨药物的剂量
提示：痰培养结核菌阳性，对SM、INH、RFP、EMB敏感，采用2HRSZ／4HR治疗方案治疗。
9．提问：采用此治疗方案可能有哪些不良反应？
A．除SM外其他药物对肝功能均有影响
B．均能引起高尿酸血症
C．均可引起较重的胃肠道反应
D．均可引起药物性皮疹
E．利福平可引起血小板减少
F．异烟肼可能诱发癫痫发作
G．均可能引起肾功能损害
H．吡嗪酰胺可能引起视神经炎
提示：经2个月强化阶段治疗后，痰结核菌培养阴性。
10．提问：哪些抗痨药物对结核菌是全杀菌药？
A．EMB
B．TB1
C．SM
D．PAS
E．RFP
F．1314th
G．PZA
H．1321th
I．INH
提示：经治疗后胸片复查：两肺病灶明显吸收。
11．提问：SHRZ药物组合治疗方案主要针对结核病灶中哪些菌群发生作用？
A．原始耐药物
B．继发性耐药菌
C．A菌群
D．B菌群
E．C菌群
F．人型结核菌
G．非典型分支杆菌
H．D菌群
提示：经2个月强化治疗后复查肝功能：AST180u／Ｌ，AＬT200U／Ｌ。
12．提问：下列药物哪三种容易引起肝损害？
A．INH
B．PAS
C．SM
D．KM
E．PZA
F．1321th
G．EMB
H．RFP
答题思路病历摘要：患者男性，29岁。咳嗽、咳痰、消瘦、全身乏力一个月，畏寒、发热20多天，曾在当地卫生院治疗未见好转，近20多天来高热、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，体检：T39℃，P98次／分，R26次／分，BP18／9kPa。神清，巩膜无黄染。心律齐，各瓣膜区未闻杂音，双肺呼吸音增粗，未闻干湿性啰音。腹部平坦，肝脾未触及，全腹无压痛。全身表浅淋巴结未触及，未见皮疹及出血点。双下肢未见凹陷性水肿，未引出病理性神经反射。
详细阅读病历摘要，本例可归纳出以下特点：①青年男性患者；以咳嗽咳痰全身无力一个月，发热、畏寒20多天为主诉；②T39℃，神清；③巩膜无黄染；④心率98次／分，心脏各瓣膜区无杂音；⑤两肺呼吸音稍粗糙，未闻干湿性啰音；⑥腹部平坦，肝脾未触及；⑦表浅淋巴结未触及；⑧皮肤未见皮疹及出血点；⑨未引出病理性神经反射。
13．提问：最好应先进行哪些检查？
A．结核菌素试验
B．血白细胞计数和分类
C．胸部X线检查
D．痰结核菌和脱落细胞检查
E．痰普通致病菌检查
F．痰霉菌检查
G．纤维支气管镜检查
H．胸部CT
答案：ABVDE
该病人发热在38℃以上，持续两周多，为长期发热原因不明的病例。长期发热的病因在不同年代和不同地理区域明显不同，但主要有感染、恶性肿瘤及结缔组织－血管性疾病三大类。其中由感染引起长期发热在国内占60－70％左右，由恶性肿瘤引起者约占20％，由结缔组织－血管性疾病引起者约占10％。本例以咳嗽、咳痰等呼吸系统症状及长期发热为主要表现，所以要考虑到有呼吸系统感染性疾病、呼吸系统恶性肿瘤及结缔组织－血管性疾病等的可能性。此问有8项答案，其中第１、2、3、4、5五项是正确的，因为这五项是筛选呼吸系统感染、呼吸系统肿瘤必须进行的第一步检查，第6、7、8项是暂时不必要的，等待以上检查有结果后，为了进一步明确诊断再考虑检查。
14．提问：应尽快作什么处理？
A．胸腔穿刺
B．静滴青霉素＋庆大霉素
C．口服消炎痛
D．静滴庆大霉素
E．口服咳必清
F．INH＋RFP＋SM
G．卧床休息
H．注意水电解质及酸碱平衡
答案：BCG
从病史看，病人目前最突出的问题是高热。处理高热乃当务之急。发热处理的关键是针对病因治疗，低热和中等度热一般可不作特殊处理，即使高热病人也不要轻易首先使用退热剂和抗菌药物，以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现，给诊治带来困难。若高热怀疑感染所致，则应在必要的实验室检查和各种标本采集后才给予相应抗菌药物。遇下列情况应作紧急降温处理：①体温超过40℃；②高热并发惊厥或谵妄；③高热休克或心功能不全；④高温中暑等。本例体温为39℃，未排除呼吸系统感染所致发热的可能性，故第2、3、7项处理是正确的，第１、4、6项处理是不必要的，因为患者没有胸部X线检查资料，行胸腔穿刺是错误的，如患者发热即使是呼吸道感染所致，亦为院外感染病因未明，给予静滴庆大霉素亦是不恰当的。患者虽有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，但口服咳必清亦不恰当，因为咳必清为镇静剂；患者尚未确诊为肺结核，给予INH＋RFP＋SM亦是错误的。
提示：胸部X线示：两肺弥漫粟粒状结节状阴影，密度均匀，上中下肺野分布均匀，3次痰普通致病菌检查(一)，3次痰结核菌检查(一)，6次痰脱落细胞检查(一)。结核菌素试验(一)
