2012年医学高级职称副主任医师呼吸内科专业（2）

【鉴别诊断】

1．肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎)。

2．肺脓肿。

3．肺霉菌病。

4．肺寄生虫病。

5．肺部、纵膈肿瘤。

6．胸膜间皮瘤。

7．其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。

【治疗原则】

1．一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。

2．抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我国卫生部按WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：

(1)初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人)均使用本方案，即：

强化期：异烟肼（H)600毫克、利福平（R)600毫克、吡嗪酰胺（Z)2000毫克、链霉素（S)750毫克或乙胺丁醇（E)1200毫克，隔日一次晨顿服，共两个月。

继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：２H3R3Z3S3（或E3)/4H3R3

说明：

1)全疗程共6个月的短程间歇化疗期。

2)如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。

3)体重≤40公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500毫克/次。0～14岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。

（2)初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养)阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人)。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3

（3)复治痰阳性方案： 对象为：

1)初治后复发。

2)初治失败。

3)初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

（4)难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对HR两种或两种以上的药物耐药，则属难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验)尚属敏感的药物，以及未曾用过的药物组成3～5种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术治疗。

以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。

【疗效标准】

我国根据WHO的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。

而1978年全国Ｘ线疗效判断标准仅供参考。

【出院标准】

肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。