2011年江苏消化内科高级职称试题/案例题
病历摘要：患者女性，48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院，活动时疼痛加重，坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。
提问：应紧急检查哪些项目？
A．血清淀粉酶
B．尿淀粉酶
C．血淀粉酶／肌酐廓清率测定
D．腹部平片
E．胃肠造影
F．腹部B超
G．血钙
H．红细胞压积
I．血常规
J．心电图
提示：患者仍感剧烈腹痛、恶心。血、尿淀粉酶升高。
提问：急诊应尽快做哪些处理？
A．禁食
B．胃肠减压
C．肌注阿托品
D．肌注吗啡
E．输血
F．输液
G．静滴甲氰咪胍
H．吸氧
提示：血淀粉酶300单位，尿淀粉酶750单位（Somogyi法)。腹部透视：结肠少量积气，未见波平，无隔下游离气体。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起检查见胆囊内有强回声的光团伴声影，胆囊壁0.5cm厚度。
提问：诊断考虑哪些疾病？
l．胆囊炎
B．胆石症
C．急性胰腺炎
D．消化性溃疡
E．肝脓肿
F．胃穿孔
G．肠梗阻
H．胆道蛔虫症
提示：入院第二天患者腹痛加剧，上腹部压痛伴肌紧张，腹部有移动性浊音。WBC:17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb90g／L，血淀粉酶386单位，尿淀粉酶890单位(Somogyi法)。
提问：此时应优先采取哪些检查？败血症。
B．消化性溃疡并穿孔
C．肝脓肿
D．胃癌
E．胰头癌
F．胰腺脓肿
G．胰腺假性囊肿
H．原发性肝癌
提示：包块穿刺液细菌培养为大肠杆菌，药敏试验：卡那霉素(+++)，庆大霉素(+++)，羧苄青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，红霉素(+++)，化验血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。
提问：应采取哪些治疗措施？
A．脓肿切开引流
B．选用卡那霉素抗感染
C．选用庆大霉素抗感染
D．选用羧苄青霉素抗感染
E．选用氧哌嗪青霉素抗感染
F．选用红霉素抗感染
G．血液透析
提示：患者体重50kg，血压14／9kPa，心肺正常，血钾3.7mmol/L，拟予全胃肠外营养。
提问：全胃肠外高营养应选择下列哪些物质？
A．液体量3000～4000ml
B．液体量1500ml
C．糖：10％葡萄糖1500ml＋50％葡萄糖300ml
D．糖：10％葡萄糖1000ml
E．脂肪：10％脂肪乳剂1000ml
F．脂肪：20％脂肪乳剂250ml
G．蛋白：20％白蛋白100ml
H．蛋白：5％复方氨基酸1000ml
I．钾：10％氯化钾100ml
J．钾：10％氯化钾40ml
答题思路
病历摘要：患者女性，48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院，活动时疼痛加重，坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。
1.提问：应紧急检查哪些项目？
A．血清淀粉酶
B．尿淀粉酶
C．血淀粉酶／肌酐廓清率测定
D．腹部平片
E．胃肠造影
F．腹部B超
G．血钙
H．红细胞压积
I．血常规
J．心电图
答案：AVCDGI
解题思路：本提问突出特点为“紧急”，要求紧急之含义是在最短时间内以最快速度完成对诊断有帮助的检查项目。“哪些”表明答案不止一个。本问共有10个备选答案，究竟哪些检查项目是急需做的？要解决好这个问题，首先要有一个明确的思路，即诊断考虑什么病，疾病选准了，检查也就有的放矢。根据患者既往有胆石症病史。结合入院前急性发作的上腹部剧烈疼痛、发热、黄疸等特点，诊断应首先考虑胆道疾患，又因为胆管和胰管共同开口的特点，胆道结石时胆石嵌顿阻塞或Oddis括约肌的痉挛，所以，还应想到有合并急性胰腺炎的可能性。显然，检查应围绕着如何确定患者属急性胆道病还是急性胰腺病来选择检查项目。
正常胰腺分泌十几种酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶为主。淀粉酶检查方便快速，又能反映胰腺病变。血中淀粉酶在起病6小时后即可升高，24小时达高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高迟2小时，此患者发病已18小时，因此血、尿淀粉酶的检查对本病有重要价值。应注意的是在急性胰腺炎时血、尿淀粉酶虽可升高，但并非特异，且与病情的严重程度不一致。而检查淀粉酶与肌酐清除率的比值可大大提高对急性胰腺炎诊断的可靠性。
根据以上特点，第1、2、3项为诊断急性胰腺炎的主要依据，故必须选做。血钙、血象对诊断有帮助，第7、9项也应该检查。而第4项除了对胰腺炎、胆石症诊断有较大帮助外，还能排除胃肠穿孔及肠梗阻，又是简便检查，故必须选做。胃肠造影可观察胃、十二指肠受压情况，以明确胰腺有无肿大、囊肿等病变，但此时检查可加重病情，应在急性炎症控制后进行，故第5项为错误答案。腹部B超对胰腺炎的诊断及病情判断具有很大意义，但本例通过第1、2、3、4、9项的检查已基本上能确定本病的诊断及病情，且第6项并非多数单位急诊时都能进行的检查项目，所以属于有条件便可急查、不查不算错的无效答案。第8项对判断急性胆道感染、急性胰腺炎帮助不大，故不必急查，为错误答案。心电图简单易行，能排除心脏疾患。但对本病诊断无帮助，故属无效答案。胰酶活性、解痉镇痛、纠正水电解质紊乱、防止休克，必要时抗感染。抑制胰腺分泌是治疗急性胰腺炎非常关键的环节，因此应尽快禁食、胃肠减压，减少食物、胃酸对胰腺的刺激。阿托品为迷走神经阻断剂，可以减轻oddis括约肌痉挛引起的疼痛，所以应立即肌注。对于禁食患者，必须给予静脉输液解决营养、热量及水、电解质平衡问题。静滴甲氰咪胍可减少胃酸分泌，从而减少胰液分泌，故必须应用。根据以上分析，第1、2、3、6、7项为正确答案。由于本例血压偏低，故需要吸氧。吗啡可引起Oddis括约肌痉挛，导致胰液、胆汁返流，加重胰腺炎，且可扩张血管，导致血压下降，并能掩盖病情，所以不能使用。本例无明显失血倾向，也非消耗性疾病，不需输血。故第4、5两项均为错误答案。
3.提示：血淀粉酶300单位，尿淀粉酶750单位（Somogyi法)。腹部透视：结肠少量积气，未见波平，无隔下游离气体。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起检查见胆囊内有强回声的光团伴声影，胆囊壁0.5cm厚度。
提问：诊断考虑哪些疾病？
A．胆囊炎
B．胆石症
C．急性胰腺炎
D．消化性溃疡
E．肝脓肿
F．胃穿孔
G．肠梗阻
H．胆道蛔虫症
答案：ABC
解题思路：此时应试者面对的是一位有胆石症病史的女性病人，以上腹剧烈疼痛，血、尿淀粉酶及白血球均升高为主要表现，B超检查为“胆囊炎、胆石症”的征象，由此可见本例初步诊断应为第1、2、3项。腹部透视：结肠少量积气，未见液平面。现有条件诊断肠梗阻是不够的，但急性胰腺炎伴发肠系膜血栓形成时可以并发肠梗阻，所以应密切观察病情，注意肠梗阻发生的可能性。第4、5、6项的诊断更是缺乏依据，所以第4、5、6、7项为错误答案。至于第8项，本病往往与胆石症难以鉴别，也是胰腺炎的常见病因之一。本例B超已发现胆石症而未见胆道蛔虫，所以第8项亦为错误答案。
4.提示：入院第二天患者腹痛加剧，上腹部压痛伴肌紧张，腹部有移动性浊音。WBC17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb:90g／L，血淀粉酶386单位，尿淀粉酶890单位（Somogyi法)。
提问：此时应优先采取哪些检查？
A．腹部穿刺
B．ERCP
C．腹部CT
D．胃肠X线钡剂造影
E．血气分析
F．肝炎病毒免疫学检查
G．肝、肾功能
H．CEA、AFP
答案：ABCFGH
解题思路：此时，应试者面对的是一位已确诊为“急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高，Hb下降，表明病情在恶化，所以此时选择检查项目的原则应有两条：一是证实入院时的诊断是否正确。如急性胰腺炎诊断成立，应进一步明确属哪一型胰腺炎；二是考虑是否还有其它疾病存在，即有无漏诊现象，力求尽早、尽快、准确无误地确定诊断。当然，还要考虑到患者对检查的承受性，力求选些简单、迅速、有较大价值的项目。近年来不少学者提出，测定腹水中淀粉酶的含量，有助于胰源性疾病的诊断，同时根据腹水性质（漏出液、渗出液)还可提供腹腔内是否合并炎症、肿瘤。因此，若体检时确诊有腹水存在，应尽早行腹腔穿刺，进行腹水有关项目的检查，所以第1项亦属必选答案。此时，急性胰腺炎已确诊，而且有加重的趋势，在积极治疗急性胰腺炎的同时，行腹部CT检查，除了对胆石症的诊断有帮助外，还可明确胰头、胰体有无占位性疾病，判断胰腺有无坏死及坏死的范围等，对诊断治疗起重要作用，因此第3项可列为正确答案。ERCP不仅对判断胰腺管有无梗阻、肿瘤、畸形等有帮助，而且根据造影检查结果，可同时行乳头切开、取石等治疗，因此，有条件的单位应尽早行ERCP治疗。第4项检查在急性期可加重病情，故列为禁忌证，为错误答案。第5项虽然对胰腺炎本身诊断无帮助，但患者病情重，查血气分析以了解酸碱平衡，是有必要的，且此项检查为简便及价格低的检查项目，做一做也未尝不可，但又非必做项目，故为无效答案。第6、7、8项检查有助于鉴别黄疸发生的原因，故为正确选择。
5.提示：腹腔穿刺抽出少量血性液体。腹部透视无膈下游离气体。血压10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。
提问：目前应主要考虑什么疾病？
A．消化性溃疡穿孔
B．急性坏死性胰腺炎
C．胆囊炎
D．急性坏死性小肠炎
E．原发性腹膜炎
F．胰头癌
G．原发性肝癌
答案：BC
解题思路：患者有胆石症病史,结合入院时有腹痛、发热、黄疽、WBC升至16.4×10[~9.gif]等表现，虽提示材料缺乏十二指肠引流检查结果及细菌培养资料，但胆囊炎的诊断还是应着重考虑的，故第3项为正确答案。由于胆总管及胰腺管常共同开口于壶腹部，小的结石常易阻塞开口处，导致胰液排出困难，是胰腺炎的常见原因，因此第2项诊断“胰腺炎”是应该想到的疾病。急性胰腺炎患者绝大部分均为水肿型，易治愈，但本例出现低血压、血性腹水及Hb下降．为重症胰腺炎的表现，故诊断上应考虑到有急性出血坏死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎时胰腺淀粉酶及血管活性物质大量进入血液，又引起了神经、心脏、内分泌等系统的改变，故又加重了病情，休克更加明显，血压下降。提示有贫血（Hb70g/L),腹腔内有血性液体，也应考虑消化道出血是否存在，但提示中无消化道症状及有关辅助检查，可继续追踪观察，所以消化性溃疡的诊断当前是不成立的。第1项可视为错误答案。
原发性腹膜炎与内脏本身炎症或穿孔引起的继发性腹膜炎不同，在我国则为晚期肝硬化腹水时的常见并发症，其腹水特点应为渗出性改变，即白细胞增多，蛋白含量大于25g／L，比重多高于1.018。本病例提示仅为抽出少量血性腹水，不具备诊断原发性腹膜炎的基本条件，因此第5项应列为错误答案。急性坏死性小肠炎则发病急、高热、腹泻、排洗肉水样恶臭大便，因此也不需考虑此项诊断，故第4项为错误答案。腹腔内的恶性肿瘤特别是原发性肝癌，当肿块较大时，常有肿瘤组织破裂，致血性腹水，出血量多时亦会导致贫血及休克，检查结果AFP为130ng／ml，CEA25ng／ml，均轻度高出正常范围，其它辅助检查未能提示，应追踪观察其动态变化。目前第6、7项尚不应作为主要考虑的诊断，故为错误答案。
