(一)患者口腔护理的注意事项

1．动作轻柔擦洗过程中应动作轻柔，患者避免损伤粘膜及牙龈，特别是对凝血功能差的患者。

2．昏迷患者禁忌漱口，以防误吸。张口器从臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力，以免造成损伤。擦洗时用血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。棉球不过湿，防止水分过多造成误吸。

3．消毒隔离接触患者体液时戴一次性手套。如是传染病患者，按传染病消毒隔离方式进行。

4．义齿处理

(二)压疮定义

压疮(pressuresores)最早称为褥疮(bedsores)是局部组织长期受压，血液循环障碍导致局部持续缺血缺氧、营养不良而形成组织溃烂和坏死。压疮，是临床常见的并发症。压力是引起压疮最基本、最重要的因素，故目前倾向于将压疮改称为"压力性溃疡"。

(三)压疮发生的原因

1．力学因素造成压疮的力学因素主要是压力、摩擦力、剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。造成压疮的3种力学因素：

(1)压力：引起压疮最主要的因素是局部皮肤遭受持续性压力，压疮是否形成与压力的强度及受压的时间有关，压力愈大压迫的时间愈久愈容易形成压疮；单位面积内所受的压力越大，组织发生坏死所需的时间越短。持续受压2小时以上，或导致不可逆损害；在时压力虽小，但长时间的压迫，仍然可以产生压疮。常见于不正确的半坐卧位或坐位、瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、水肿及手术后不能自己移动体位者。

(2)摩擦力：摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。患者在床上活动或坐轮椅、翻身时，皮肤随时都会受到来自床单或轮椅坐垫表面的摩擦阻力。

(3)剪切力：剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移位所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切的关系，最常发生于半坐卧位患者的尾骶部。

2．潮湿刺激有出汗、伤口引流液外渗、大小便失禁等都可使局部皮肤潮湿，潮湿的皮肤有利于微生物的滋生，还可使皮肤浸润、变软，易因摩擦而破损，造成潮湿的情况。伤口引流液及大小便等除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激而加重皮肤的损伤引起压疮。

3.营养缺乏长期发热及恶液质等患者导致全身营养障碍，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，局部组织缺乏脂肪肌肉组织保护，易导致压疮的发生。

4．活动障碍当患者神经功能受损、精神状态改变、或服用镇静剂、止痛剂时，活动减少，感觉功能改变，皮肤在受到过多的压力时未能及时更换姿势，舒解压力；使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适，致使局部组织血液循环障碍。而增加压疮的发生。

5．皮肤老化

(四)压疮的易发部位

1．发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。易发部位与患者卧位有关1．仰卧位时，好发于枕部、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟等处。

2．侧卧位时于耳廓、肩峰、肋骨、髋部、股骨粗隆、膝关节内外侧、内外踝等处。

3．俯卧时还可发生于髂前上棘、肋缘突出部、膝部、足趾尖等处。

4．坐位时易发于坐骨结节、尾骶部。

(五)压疮的高危人群

(1)昏迷、瘫痪：自主活动丧失，长期卧床，身体局部组织长期受压。

(2)老年人：老年人机体活动减少，皮肤老化，松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪变薄、萎缩，皮肤易受损。

(3朔巴胖：机体体重过重使承受部位压力增大。

(4)身体瘦弱、营养不良：受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。

(5)冰肿：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。

(6)疼痛：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。

(7)石膏固定：翻身和活动受限，如石膏固定不当，可致局部受压。

(8)大小便失禁：皮肤经常受污物、潮湿的刺激，局部抵抗力下降。

(9)发热：体温升高可致排汗增多，汗液刺激皮肤。

(10)使用镇静剂：活动减少。

(六)压疮的预防

控制压疮发生的关键在于消除发生的原因。要做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交班时，严格交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。

1．避免局部组织长期受压

(1)经常变换体位经常变换患者体位可使骨骼突出部位交替地减轻压迫。每2小时翻身一次，最长时间不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡，避免推、拉、拖的动作以防擦伤皮肤。

(2)均匀受压患者体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫，酌情在骨隆突处和易受压部位垫软垫、海绵垫、水袋以保护骨隆突处和支持身体空隙部位，使身体各部位均匀受压，避免局部压力过大。

(3)使用衬垫合适使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正器械时，衬垫应松紧适度，平整柔软

2．避免局部受潮湿、摩擦刺激

3．促进血液循环

(1)定期按摩经常进行温水擦浴，定时用50％乙醇按摩全背或受压处，可以促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力。

(2)鼓励患者活动在不影响疾病治疗的情况下，鼓励患者积极活动

4．改善机体营养状况

(七)压疮的分期及护理

根据压疮的发展过程，轻重程度不同，可分为四期：

1．瘀血红润期局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复至正常；有的可无肿热反应。此时皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，可阻止压疮的发展。

2．炎性浸润期局部皮肤表面皮色转为紫红，压之不褪色，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃。

3．浅度溃疡期表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的疮面，疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

4．坏死溃疡期局部坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可达骨骼。严重者甚至引起败血症，造成全身感染，危及患者生命。