安徽省2011年卫生系列高级专业技术资格理论考试报名表
2011年卫生系列高级专业技术资格理论考试报名表
确认考点: 报名序号:
基本信息 |
姓 名 |
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性 别 |
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证件类型 |
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证件编号 |
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出生日期 |
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民 族 |
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现有资格信息 |
报考级别 |
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拟申报资格 |
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现有技术资格 |
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现有资格取得年月 |
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执业类别 |
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申报专业 |
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报考专业 |
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现有资格聘任年月 |
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教育情况 |
参评学历 |
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参评学位 |
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最高学历 |
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最高学位 |
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毕业学校 |
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毕业专业 |
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工作情况 |
单位名称 |
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从业年限 |
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单位所属 |
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联系方式 |
联系电话 |
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邮 编 |
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地 址 |
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申报类型 |
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(正常、破格、农村、城市基层) |
以下由审核部门填写盖章 |
审查意见 |
单位人事部门或档案 |
考点审查意见 |
考区审查意见 |
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存放单位审查意见 |
考点负责人签章 |
考区负责人签章 |
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印章 |
年 月 日 |
年 月 日 |
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年 月 日 |
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备注:此表须申报人员仔细核对后签字确认,一旦确认不得修改。
申报人员签名: 日期: 年 月 日