填 表 说 明
1.本表供高层次人才、留学回国人员、军转人员、机关调动人员申报专业技术资格认定使用，一式一份，用蓝黑或黑色碳素笔填写。本表须用标准A3纸正反面印制，左侧折页装订。
2.在封面表头符合“高层次人才”、 “留学回国人员”、“军转人员”、“机关调动人员”、处划“√”；认定编号由评委会统一填写。
3.“现从事专业”请到申报的参评评委会专业目录中查询，填写符合评委会规定的规范名称。
4.本表填写时间均需填写到月，格式为“xxxx年xx月”。
5.本表须存入本人档案，遗失不补。
基本情况
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身份证姓名
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身份证号码
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照片
（1寸或小二寸)
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曾 用 名
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性 别
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民 族
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参加工作
时 间
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现从事专业
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现专业技术资格名称
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取得资格
时 间
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认定类别
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教 育 经 历
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类 别
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学 校
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起止时间
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所学专业
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学 位
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中专
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大专
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本科
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硕士
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博士
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专业技术职务任职经历
任现职以来近5年专业技术奖励、成果
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起止时间
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完成的专业技术成果
（项目、课题、作品等)
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获何奖励、专利、效益等
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本人所起作用
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任现职以来近5年公开发表的专业论文
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专业论文题目
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发表时间
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发表刊物名称、主办单位及刊号
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作者排名
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任现职以来近5年公开出版的专业著作
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专业著作名称
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出版时间
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出版社名称及刊号
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本人排名、
编著章节及字数
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单位综合考核公示意见
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同意 同志参加 （资格)评审。
考评机构单位领导签字： 考评机构人事干部签字： 考评机构专家人员签字： 考评机构纪检人员签字：
（公 章)
年 月 日
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报审核情况
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单位审核意见：
经办人（签字)：
负责人（签字)：
（公章)
年 月 日
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吉林省人力资源和社会保障厅审核意见：
经办人（签字)：
负责人（签字)：
（公章) 年 月 日
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评定委员会意见
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总人数
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参加人数
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表决结果
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赞成人数
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反对人数
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（公章)
主任签章： 年 月 日
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政
府核
人准
社意
部见
门
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（公章)
负责人签章： 年 月 日
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