广西壮族自治区2012年医学高级专业技术资格考试报名表，请按本表格填写信息。
确认考点： 报名序号：
广西壮族自治区2012年医学高级专业技术资格考试报名表
基本信息 |
姓 名 |
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性 别 |
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相
片 |
| 证件类型 |
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证件编号 |
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| 出生日期 |
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民 族 |
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| 现有资格信息 |
报考级别 |
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拟申报资格 |
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| 现有技术资格 |
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现有资格取得年月 |
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| 执业类别 |
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申报专业 |
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| 报考专业 |
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现有资格聘任年月 |
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| 教育情况 |
参评学历 |
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参评学位 |
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| 最高学历 |
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最高学位 |
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| 毕业学校 |
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毕业专业 |
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| 工作情况 |
单位名称 |
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| 从业年限 |
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单位所属 |
□市以上、
□县（县级市、区）、
□乡（乡镇卫生院、社区卫生服务机构） |
| 联系方式 |
联系电话 |
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邮 编 |
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| 地 址 |
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备 注
（是否破格申报） |
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| 以下由审核部门填写盖章 |
| 审查意见 |
单位人事部门或档案
存放单位审查意见
印章
年 月 日 |
考点审查意见
考点负责人签章：
年 月 日 |
考区审查意见
考区负责人签章：
年 月 日 |
备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
详细通知： 广西省2012年卫生高级专业技术资格专业能力考试的通知
申报人员签名：
日期： 年 月 日
