【下肢骨折.股骨颈骨折】
【解剖特点】
1. 髋关节的组成与功能
髋关节是人体关节中最稳定的球窝关节。由股骨头和髋臼组成[如图].髋臼深而大，能容纳整个股骨头，使之不易脱出。股骨头呈球形，朝向上、内、前方。其主要功能是负重和维持相当大范围的运动，因此髋关节的特点是稳定、有力、灵活。髋关节的稳定除了依靠关节的骨形特点外，其关节囊和韧带的附着也起着重要作用。它的关节囊很坚固，起于髋臼的边缘，前面止于大小粗隆间，后面止于股骨颈中下三分之一交界处，因此股骨颈前面全部在关节内，后面仅有三分之一在关节内。因此股骨颈骨折的患者临床体征即局部肿胀、皮下瘀血不明显。
2. 颈干角与前倾角
股骨颈和股骨干之间形成一个角度，叫做颈干角，又叫内倾角[如图]，其正常范围在110°～140°之间。颈干角随年龄的增加而减少，儿童平均为151°，成年男性为132°，女性为127°。
颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。髋内翻对患者的日常生活有很大影响，临床治疗中应注意。
股骨颈的中轴线与股骨内、外髁中点间的连线形成一个角度，叫前倾角，又叫扭转角[如图]，正常值在12°～15°，该角度在手术过程中有指导意义。
3. 股骨头和颈的血液供应
股骨头、颈的血液供应主要有三个途径[如图]：
来自关节囊的小动脉：关节囊小动脉主要来源于旋股内动脉、旋股外动脉、臀下动脉和闭孔动脉的吻合部到关节囊附近，分为骺外动脉、上干骺端动脉和下干骺端动脉进入股骨颈，供应股骨颈和大部分股骨头的血运。医学教育网www.med66.com
来自股骨干滋养动脉：滋养动脉仅达股骨颈基底部，供应基底部的血运。
来自圆韧带的细小动脉：该小动脉供血量非常有限，仅能供应股骨头内下部的血运。
【病因病理】
一、病因
股骨颈骨折多见于老年人，女性略多于男性，青壮年人较少见。主要是由于股骨颈细小，又处于松质骨与密质骨交界处，负重量大，加之老年人骨质疏松，因此即使很轻微的外力，如平地滑倒，髋部着地，或患肢突然扭转都可引起骨折的发生。典型的受伤姿势是平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。
青壮年或儿童多由车祸、高处坠下等强大暴力致伤。
二、病理
股骨颈骨折分型方法很多，为临床使用方便，介绍如下几种分型方法：
1. 按骨折部位分型[如图]
头下型：骨折线位于头颈交界处。
经颈型：又叫颈中型，即骨折线在股骨颈中段。
基底型：骨折位于股骨颈基底部，在关节囊之外，因未损伤头颈的主要营养血管，因此骨折愈合较快。
头下型与经颈型统称为囊内骨折。
2. 按骨折端之间的关系分型[如图]
外展型：骨折两端之间呈外展关系。颈干角增大，骨折端嵌插稳定，骨折愈合率高。特点：多在头下部，移位少，Linton＜30°，或呈嵌插。
内收型：骨折断端完全错位，常需手术治疗，骨折愈合率低。特点：Linton＞50°，移位明显，血运破坏严重，骨折愈合率低，股骨头缺血性坏死率高。
3. 按骨折线走行分型[如图]
根据骨折线与股骨干纵轴线的垂直线所成角度（林顿氏角Linton）可分为：＜30°为Ⅰ型，最稳定；30°～50°之间为Ⅱ型，较稳定；＞50°为Ⅲ型，最不稳定。（在临床应用此方法时，由于股骨头颈的移位、旋转，往往骨折线不易测定，故可在复位后测量）。
【诊断要点】医学教育网www.med66.com
根据外伤史及其临床主要表现，患肢屈曲、内收、外旋、短缩畸形，腹股沟中点压痛、纵轴叩击痛，髋关节功能丧失，一般能作出诊断。
1. 症状：伤后髋部疼痛，即不能站立行走，髋关节功能丧失。但部分不完全骨折或骨折后有嵌插患者，仍可短时站立或跛行，或骑自行车，在检查时应加以注意。
2. 体征：囊内骨折（头下、颈中型）因有关节囊包裹，局部血液供应较差，其外为厚层肌肉，故肿胀瘀斑不明显。囊外骨折（基底型）则肿胀明显或伴有瘀斑。
有移位的骨折可见患肢缩短、外旋、内收、屈曲畸形（髋膝关节轻度屈曲），囊骨折因受关节囊的约束，外旋角度较小。而囊外骨折则外旋角度较大。\
3. 特殊检查：腹股沟附近有压痛和纵轴叩击痛，并可摸到股骨大粗隆上移，髋关节的任何方向的被动或主动活动均能引起局部疼痛加剧，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射。
4. X线检查：可摄髋关节正位片，即可明确诊断，了解骨折部位，类型和移位情况。对于X线片未见明显骨折而临床表现明显者应按骨折处理，可摄健侧X线片对比，或1至2周后复查X线片，若有骨折则骨折断端骨质吸收即可见到骨折线。
【治疗方法】
当股骨颈骨折后，髋关节的功能活动（负重、运动）就要减弱或丧失。因此在治疗时应注重恢复它的负重和运动功能，尤以负重为主（即恢复稳定性）。对于股骨颈骨折应按骨折的时间、类型，患者的全身情况等决定治疗方案。新鲜无移位或嵌插型骨折不需处理，但患肢应制动。移位骨折应尽早给予复位和固定。陈旧性骨折可采用三翼钉内固定改变负重力线的截骨术，以促进骨折愈合或改善其功能。儿童股骨颈骨折复位后采用钢针或螺纹钉内固定。医学教育网www.med66.com
1. 整复方法
对于新鲜无移位的骨折，一般不需要特殊处理，病人可卧床休息，患肢保持在外展中立位（即下肢外展30°～40°，足尖向下，膝关节屈曲15°），可在患足穿“丁”字鞋[如图]，同时要做到“三不”：不盘腿，不侧卧，不负重。6周～8周可架双拐不负重行走，以后每1月～2月复查X线片一次，骨折坚固愈合，股骨头无缺血坏死现象时，可弃拐负重行走，一般约需4月～6月。
对于有移位的骨折，整复时，患者取仰卧位，一助手固定骨盆，术者一手扶其小腿，一手握其腘窝（或用肘勾住腘窝），使膝髋屈曲90°向下牵引，以矫正短缩畸形；然后将髋内旋、外展以矫正成角畸形，并使骨折面紧密接触，复位后伸直下肢，可作手掌试验[如图].如患肢外旋畸形消失，表示已复位。
为了减少软组织的损伤，保护股骨头血运，近年来临床上已多用持续牵引复位法，如骨牵引、皮肤牵引等。若经牵引后仍不能完全复位，可配合手法整复剩余的轻度移位。
2. 固定方法
移位的骨折，可选用持续牵引或三翼钉内固定[如图].并保持患肢于外展中立
位（或稍内旋位），持续牵引需较长的卧床时间，内固定可早期离床活动，提高了骨折愈合率，从而减少因长期卧床而发生的并发症。医学教育网www.med66.com
3. 练功活动
卧床期间应加强全身锻炼，鼓励患者做深呼吸和主动按胸咳嗽排痰，给臀部垫 气圈或泡沫海绵垫，以预防长期卧床之并发症的发生，同时应积极进行患肢股四头 肌的舒缩活动、踝关节和屈伸足趾功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬的发生。
4. 药物治疗
按骨折三期辨证用药。老年患者出现并发症时要细心观察，不能麻痹大意，强调整体观念，对老年患者应把保存生命放在首位。
