01 胰腺癌
问诊内容评分条目
1、检查者自我介绍
2、解释自己的职务和作用
3、询问病人的姓名
4、主要症状:上腹部刺痛、胀痛、钝痛
5、本次发病时间:
6、持续时间:持续疼痛并阵发性加剧
7、诱因:无
8、伴随症状:乏力、消瘦、食欲减退、便秘
9、伴随症状:疼痛向腰背部放射、腹胀
10、伴随症状:恶心呕吐、腹水
11、伴随症状:腹膜炎体征、发热、寒战
12、伴随症状:黄疸、消化道出血
13、本次发作治疗情况:
14、过去史:本病第一次发病时间
15、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况
16、其她病史:传染病史、外伤史等
17、过敏史:药物等
18、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况
19、婚姻史:爱人、子女健康状况
20、初步诊断:胰腺癌
21、讨论下一步诊治计划:CT、PTCD、ERCP、GI或胰十二指肠切除术
02 原发性肝癌
问诊内容评分条目
1、检查者自我介绍
2、解释自己的职务和作用
3、询问病人的姓名
4、主要症状:肝区持续性刺痛、胀痛、钝痛
5、本次发病时间:
6、持续时间:持续疼痛并阵发性加剧
7、诱因:无
8、伴随症状:乏力、消瘦、食欲减退
9、伴随症状:腹胀
10、伴随症状:恶心呕吐、腹水、下肢水肿
11、伴随症状:腹膜炎体征、发热、寒战
12、伴随症状:消化道出血
13、本次发作治疗情况:
14、过去史:本病第一次发病时间
15、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况
16、其它病史:传染病史、外伤史等
17、过敏史:药物等
18、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况
19、婚姻史:爱人、子女健康状况
20、初步诊断:原发性肝癌
21、讨论下一步诊治计划:查AFP、CT、B超、肝穿刺行针吸细胞学检查;尽早行手术
03 急性胰腺炎
问诊内容评分条目
1、检查者自我介绍
2、解释自己的职务和作用
3、询问病人的姓名
4、主要症状:突发左上腹阵发性绞痛
5、本次发病时间:
6、持续时间:持续疼痛并阵发性加剧
7、诱因:常在饱餐、饮酒突然发作
8、伴随症状:疼痛常放射至左肩部、左腰背部;胆源性始发于右上腹,逐渐向左侧转移
9、伴随症状:腹胀
10、伴随症状:恶心呕吐
11、伴随症状:腹膜炎体征、发热、寒战
12、伴随症状:休克
13、本次发作治疗情况:有无用抗生素、解痉药等
14、过去史:本病第一次发病时间
15、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况
16、其它病史:传染病史、外伤史等
17、过敏史:药物等
118、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况
19、婚姻史:爱人、子女健康状况
20、初步诊断:急性胰腺炎
21、讨论下一步诊治计划:
禁食、胃肠减压、输液、抗炎、护胃、抑制胰腺分泌和胰酶、有胆石症则需剖腹探查
04 急性梗阻性化脓性胆管炎
问诊内容评分条目
1、检查者自我介绍
2、解释自己的职务和作用
3、询问病人的姓名
4、主要症状:腹痛、寒战高热、黄疸
5、本次发病时间:
6、持续时间:持续腹痛、寒战高热、黄疸加深
7、诱因:常在胆道疾病和胆道手术病史基础上发作
8、伴随症状:胆道感染
9、伴随症状:神经系统症状:神经淡漠、嗜睡、神智不清,甚至昏迷
10、伴随症状:腹膜刺激症
11、本次发作治疗情况:有无用抗菌素、解痉药等
12、过去史:本病第一次发病时间
13、有无胆道疾病和胆道手术病史
14、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况
15、其它病史:传染病史、外伤史等
16、过敏史:药物等
17、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况
18、婚姻史:爱人、子女健康状况
19、初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎
20、讨论下一步诊治计划:
抗炎、纠正酸中毒、抗休克同时手术治疗,做胆总管切开探查和T管引流术
05 急性胆囊炎
问诊内容评分条目
1、检查者自我介绍
2、解释自己的职务和作用
3、询问病人的姓名
4、主要症状:突发右上腹阵发性绞痛
5、本次发病时间:
6、持续时间:持续疼痛并阵发性加剧
7、习惯发作时间:常在饱餐、进油质食物后或夜间
8、伴随症状:疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部
9、伴随症状:轻度发热,或明显高热
10、伴随症状:黄疸
11、本次发作治疗情况:有无用抗菌素、解痉药等
12、过去史:本病第一次发病时间
13、有无胆囊病史
14、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况
15、其它病史:传染病史、外伤史等
16、过敏史:药物等
17、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况
18、婚姻史:爱人、子女健康状况
19、初步诊断:急性胆囊炎
20、讨论下一步诊治计划:B超检查、胆囊切除术
06 上消化道穿孔
问诊内容评分条目
1、检查者自我介绍
2、解释自己的职务和作用
3、询问病人的姓名,年龄——男性,45岁
4、主要症状:突然上腹部刀割样疼痛
5、起病时间:2小时前突然痛醒
6、诱因:晚餐聚餐
7、进展:突然上腹部刀割样疼痛,迅速向全腹扩散
8、程度:疼痛剧烈,难以忍受
9、伴随症状:面色苍白,出冷汗
10、伴随症状:恶心,呕吐
11、治疗:无
12、加重因素:运动腹部
13、有意义的阴性症状:疼痛无放射到腰背部
14、有意义的阴性症状:无发热,无腹泻
15、过去史:有10多年溃疡病史
16、家族史:家这无相类似病症
17、讨论初步诊断:上消化道穿可能
18、讨论下一步诊治计划:
尽快行腹平片检查(膈下游离气体),明确诊断,制定治疗方案
07 上消化道溃疡
问诊内容评分条目
1、检查者自我介绍
2、解释自己的职务和作用
3、询问病人的姓名,年龄
4、主要症状:腹部剧痛
5、起病时间:1小时前突然发生(晚餐后)
6、疼痛特征:呈持续性烧灼样疼痛
7、病情进展:由上腹部开始,并迅速遍及全腹
8、伴随症状:恶心、呕吐、出冷汗
9、放射部位:疼痛无向肩背部及腰部放射,无向阴夹大腿内侧放射
10、伴随症状:起痛后无大小便
11、伴随症状:无呕血
12、重要阴性症状:无血尿
13、既往病史:4年前开始有“胃痛”,自己服用胃康U,服药后症状缓解
14、疼痛部位:上腹部剑突下
15、疼痛性质:呈持续性刀割样,空腹时常发作,进食后缓解
16、持续时间:1~2小时,每年发作约10多次,近5、6天来时有发作
17、个人史:嗜烟每日一包,每月1~2次酗酒,平时食饭无定时
18、婚姻、生育史:已婚,生育一女儿,妻子及女儿均健康
19、家族史:家族无人患同样疾病,父母均健康
20、讨论初步诊断:上消化道溃疡:十二指肠溃疡可能性大
21、讨论下一步诊治计划:腹部平片(膈下游离气体)明确诊断,制定治疗方案
08乳腺癌
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1、检查者自我介绍
2、解释自己的职务和作用
3、询问病人的姓名
4、主要症状:右乳房肿物
5、起病时间:半年
6、位置:右乳房外上方
7、大小:约直径3CM
8、伴随症状:无痛
9、伴随症状:乳头无溢血性液体
10、伴随症状:乳头无明显性凹陷等现象
11、体重:无明显减轻
12、治疗:无做任何诊治
13、既往病史:十年前体检发现“慢性囊性乳腺癌”
14、治疗:无作任何治疗
15、二十五年前曾患肺结核,在广州市胸科医院治愈
16、月经史:14 5~6/28~30 04.3.11
17、婚姻生育史:生一小孩,小孩和丈夫均体健
18、个人史:生长在广州,无烟酒等不良嗜好
19、家族史:家族无同样疾病史
20、父亲高血压,糖尿病
21、讨论初步诊断:乳腺癌?
22、讨论下一步诊治计划:钼靶、活检、手术
09 甲状腺腺瘤
问诊内容评分条目
1、检查者自我介绍
2、解释自己的职务和作用
3、询问病人的姓名
4、主要症状:颈前肿物
5、起病时间:发现一天
6、病情进展:发现至今无明显增大
7、肿物大小:如荔枝大
8、重要阴性症状:肿物不疼痛
9、重要阴性症状:无心悸
10、重要阴性症状:无多饮多食,多汗
11、重要阴性症状:无明显消瘦
12、既往病史:平素体健
13、婚姻生育史:生有一女,丈夫及女儿均体健
14、家族史:家族无人患同样疾病
15、月经史:13 5~6/28~30 04.3.12
16、讨论初步诊断:甲状腺腺瘤?
17、讨论下一步诊治计划:
B超,手术、病理活检
10 甲状腺功能亢进
问诊内容评分条目
1.检查者自我介绍
2.解释自己的职务和作用
3.询问病人的姓名
4.主要症状:颈前肿大
5.起病时间:三个月前发现
6.病程进展:渐增大
7.伴随症状:突眼
8.伴随症状:心悸
9.伴随症状:手颤、疲倦乏力
10.伴随症状:多饮、多食、多汗
11.伴随症状:失眠
12.体重下降
13.治疗:无进行任何治疗
14.既往病史:二十年前曾患“急性黄道型肝炎”已治愈
15.婚姻生育史:有一小孩,爱人、孩子均体健
16.家族史:家中无相同病症
17.讨论初步诊断:甲状腺功能亢进?
18.讨论下一步诊治计划:
测量基础代谢率、甲状腺功能测定、镊131I率的测定待确诊后择期手术
11 急性澜尾炎
问诊内容评分条目
1、检查者自我介绍
2、解释自己的职务和作用
3、询问病人的姓名、年龄
4、主要症状:右下腹痛
5、起病时间:4小时
6、疼痛特征:呈胀痛,逐渐加重
7、病情进展:开始在晚餐后出现胃痛,服用“达喜、藿香正气丸”无效
8、病情进展:一小时前转变成右下腹痛
9、伴随症状:发热、自觉稍热但未量体温
10、伴随症状:恶心、呕吐,呕出物为胃内容物
11、重要阴性症状:无呕血
12、重要阴性症状:无排黑便及血便
13、重要阴性症状:无尿频、尿急、尿痛、无血尿
14、重要阴性症状:无腰背痛
15、既往史:十年前曾得“肝炎”,在当地医院就诊已治愈
16、个人史:生长在广州,嗜烟,1包/日
17、婚育史:生一个男孩,爱人及儿子均健康
18、家族史:家族无人患同样疾病
19、初步诊断
20、讨论下一步诊治计划
12 腹外疝
问诊内容评分条目
1.检查者自我介绍
2.解释自己的职务和作用
3.询问病人的姓名、年龄——男性,53岁
4.主要症状:右腹股沟肿物反复突出
5.发病时间:半年前
6.病因:搬重物时突然出现肿物
7.进展:近来肿物突出频繁,增大
8.程度:步行,劳动等时候肿物突出
9.程度:休息,平卧时候肿物消失
10.伴随症状:间伴局部疼痛
11.治疗:外用中药无效
12.加重因素:劳累,咳嗽等
13.有意义的阳性症状:肿物突入患侧阴囊
14.有意义的阴性症状:双侧阴囊无红肿热痛
15.过去史:体健
16.家族史:家中无类似病症
17.讨论初步诊断:腹外疝(斜疝)可能
18.讨论下一步诊治计划:明确诊断,制定治疗方案(疝修补的方法)
13 结肠癌
问诊内容评分条目
1.检查者自我介绍
2.解释自己的职务和作用
3.询问病人的姓名、年龄——男性,60岁
4.主要症状:大便习惯性状改变
5.起病时间:3个月前
6.病因:不清楚
7.进展:腹泻,便秘交替出现,近来有黏液脓血便
8.程度:近来排黏液脓血便严重
9.伴随症状:疲倦、低热
10.伴随症状:间腹胀腹痛
11.治疗:多次在门诊治疗,可缓解,易复发
12.加重因素:吃刺激食物
13.有意义的阴性症状:肛门口无异物突出
14.有意义的阴性症状:消瘦,体重下降5Kg
15.过去史:有多年“痔”病史
16.家族史:其母亲因“结肠癌”已去世
17.讨论初步诊断:结肠癌可能
18.讨论下一步诊治计划:
尽快行肠镜,钡灌肠,B超检查,明确诊断,制定治疗方案
14 肠梗阻
问诊内容评分条目
1.检查者自我介绍
2.解释自己的职务和作用
3.询问病人的姓名、年龄——女性,30岁
4.主要症状:腹痛,腹胀,呕吐,便闭
5.发病时间:24小时前突然起病
6.持续时间:绞痛半小时后缓解10分钟
7.进展:阵发性绞痛渐加剧
8.程度:绞痛难忍,无法进食
9.伴随症状:发热T 38℃
10.伴随症状:口干
11.治疗:昨晚急诊,静脉点滴,无效
12.加重因素:进食后腹痛腹胀加重
13.有意义的阴性症状:起病前大便正常
14.有意义的阴性症状:无黏液脓血便
15.过去史:同年因急性阑尾炎行阑尾切除术
16.家族史:家中无相同病症
17.讨论初步诊断——肠梗阻可能
18.讨论下一步诊治计划:
尽快行腹平片,钡灌肠等检查,明确诊断,制定治疗方案
15 胃癌
问诊内容评分条目
1.检查者自我介绍
2.解释自己的职务和作用
3.询问病人的姓名、年龄——男性,50岁
4.主要症状:剑突下隐痛,加重并消瘦
5.病因:不清楚
6.进展:开始为饭后隐痛,近来疼痛渐加重,失规律
7.程度:疼痛较严重,难忍
8.伴随症状:恶心、呕吐
9.伴随症状:纳差,疲倦,乏力
10.伴随症状:体重下降约5Kg
11.治疗:服用制酸药疼痛能缓解,但短期内症状反复发作
12.加重因素:进食刺激性食物
13.有意义的阴性症状:无呕吐宿食
14.有意义的阴性症状:无腹泻,无排黏液血便
15.过去史:有20多年的胃溃疡病史
16.家族史:其祖父死于胃癌
17.讨论初步诊断:胃癌可能
18.讨论下一步诊治计划:
尽快行胃镜,钡餐,B超检查,明确诊断,制定治疗方案