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临床执业医师《外科学》辅导:胃大部切除术(图)

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  医学教育网——临床执业医师考试辅导系列谈之《外科学》辅导:胃大部切除术图解

  问题:男性,47岁,半年前开始出现餐后上腹疼痛,经服用甲氰咪呱缓解,一周前又出现此症状,至医院就诊,胃镜发现胃小弯侧溃疡性病变,病理证实良性。何种治疗方法为首先

  A.内科治疗

  B.毕Ⅰ式胃大部切除

  C.毕Ⅱ式胃大部切除

  D.迷走神经切断术

  E.近端胃切除

  为什么选B,什么情况做毕II式?

  答案及解析:本题选B。

  胃溃疡手术治疗适应征,包括:A.严格内科治疗8-12周,溃疡不愈合;B.内科治疗后溃疡愈合并且继续用药,但溃疡复发者,特别是6~12个月内即复发者;C.发生溃疡出血,幽门梗阻及溃疡穿孔;D.胃十二指肠复合溃疡;E.直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。

  根据以上知识点,结合本题,可得出本患者的治疗方式应选手术治疗。
  胃溃疡的手术方式主要有:
  A.对无并发症的胃溃疡,可采用胃大部分切除,胃十二指肠吻合治疗,即为毕I式。
  B.对于合并溃疡出血,穿孔,幽门梗阻者,采用胃大部切除术治疗应兼顾手术止血,切除溃疡或闭合穿孔,解除梗阻。
  C.高位胃溃疡治疗的术式选择,应根据病人的一般状况及溃疡的位置,大小,是否穿透等具体情况而定医学教育网原创,一般可行包括溃疡在内的远侧胃大部切除,半口胃空肠吻合。溃疡位置过高可行溃疡旷置的远侧胃大部切除治疗。
  D.对胃后壁穿透性溃疡,可沿溃疡切断,溃疡面用石炭酸烧灼后旷置于原处,再行胃大部切除治疗。

  根据以上知识点,结合本题,可做出本题的选择B。

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  BillrothⅠ式吻合:即残胃与十二指肠直接吻合,多用于胃溃疡病人。其优点是:
  1、方法简单,符合生理;
  2、能减少或避免胆汁、胰液反流入残胃,从而减少了残胃炎、残胃癌的发生。
  3、胆囊收缩素分泌细胞主要位于十二指肠内,BillrothⅠ式吻合术后食物经过十二指肠,能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素,降低了手术后胆囊炎、胆囊结石的发病率。
  对于溃疡穿透胰腺等脏器,并与其粘连者,不适合作BillrothⅠ式吻合。因为要完全切除溃疡,有损伤胰腺甚或胆管的危险,如切除不足,吻合口张力大,而且术后溃疡易复发。

  BillrothⅡ式吻合:将残胃与近端空肠相吻合,十二指肠残端关闭。优点是:
  1、可以切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力问题,术后吻合溃疡发生率低。
  2、对难以切除的十二指肠溃疡可行Bancroft溃疡旷置术。该术式最大的缺点是各种后遗症较多,胆汁、胰液必经胃空肠吻合口,致碱性反流性胃炎。

  胃空肠Roux-en-Y吻合术:在距Treitz韧带10-15cm处切断空肠,将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合,距此吻合口下50cm左右行近、远端空肠端侧或侧侧吻合。该法的优点在于能较好的预防胆汁、胰液反流。空肠间吻合夹角越小,其抗反流效果越佳;两个吻合口之间的距离应在50cm左右医学教育网原创,过短则抗反流作用不佳。手术操作较繁,如不同时切断迷走神经,易引发吻合口溃疡是其主要缺点。此外,胃切除术后的后遗症也并未减少,因此只适用于部分病人。

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