神志：清楚 朦胧 谵妄 昏迷 左
对光反射：存在 迟钝 消失 瞳孔： 等大 不等大 散大 缩小
右 |
| 全身营养状况：良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质 |
皮肤粘膜：正常 黄染 紫绀 皮疹 出血点 溃疡 痕疤 水肿 失水
褥疮 其他 |
左 左
五官功能：正常 失明 ： 失聪 ； 失语
右 右 |
| 口腔：正常 溃疡 假膜 出疹 其他 舌：正常 偏斜 震颤 |
舌苔：薄白 黄燥 白腻 黑腻 其他 牙龈：正常 红肿 出血
假/缺牙： 溃疡 |
四肢活动：正常 偏瘫 截瘫 障碍 其他
体格 ： 正力型 无力型 超力型 其他 |
遗传病史：高血压 糖尿病 肿瘤 其他
过敏史 ：药物 食物 其他 |
| 专科检查： |
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| 心理护理学检查： |
| 心理活动：开朗 焦虑 忧愁 恐惧 猜疑 压抑 思念 |
| 对疾病的态度：明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求： |
| 性格类型： 护理学其他测定： |
| 社会护理学检查： |
| 个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难 |
| 学历：小学 中学 大专 本科 就业 ：待业 胜任工作 不胜任工作 |
生活行为方式：饮食：喜_忌 _其他 睡眠：良好 一般 易醒
多梦 失眠 打鼾 |
| 爱好： 嗜好： |
大便：次/d 有无规律 正常 秘结 腹泻 失禁
小便：次/d 有无规律 正常 夜尿 潴留 失禁 遗尿 |
| 着装：端庄 鲜艳 朴素 时髦 |
| 态度 ：紧张 松弛 亲昵 自卫 |
社会关系：家庭：美满 一般 欠缺（） 离婚 丧偶 分居 关系紧张
和睦 邻里：和睦 紧张 一般 |
同事：和睦 一般 紧张 经济状况：自费 公费 优裕
一般 困难 |
| 社会应激：生活事件（ ） ＳＲＲＳ结果： |
其他：升学 就业 挫折 失恋 车祸
生活自理能力：自理 部分自理 完全丧失 |
| 护理小结： |
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| 护理评价： |
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| 出院（家庭）指导： |
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| 出院日期： 年 月 日 |
| 责任者： （护士、护师，主管护师）护士长： |
