口腔疾病良好的治疗效果来源于口腔病史的正确采集、认真分析以及细致的口腔检查。
一、问诊的方法、主诉及病史采集
（一）问诊的方法
问诊是医师通过询问，了解患者疾病的发生，发展，现状及以往检查，治疗的经过与疗效等情况。因此，问诊是采集病史、诊断疾病最基本、最重要的手段。
1.问诊的内容 主要包括：①一般项目（患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址等）；②主诉；③现病史；④既往史；⑤个人史；⑥月经、婚姻及生育史；⑦家族史。
2.问诊的方法及注意事项
（1）问诊时要有高度的爱伤观念，应态度热情，语言亲切和蔼，体现出应有的医学人文关怀和
对病人的尊重，避免对病人有不良刺激的语言与表情。
（2）要善于用通俗易懂的语言，简明扼要地询问病情，尽量不使用医学术语。
（3）问诊过程中要善于抓住重点，深入细致地询问，并耐心启发患者回答与诊断有关的病史，切忌暗示或诱导，以保证病史的真实性。
（4）问诊中应注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
（5）问诊时医师要耐心倾听，并边听边分析、综合、归纳患者所述各种症状间的联系。
（6）问诊完毕，应将患者的叙述按先后、主次进行归纳整理，并按规范格式写出完整、系统、简单、扼要的病历记录。
（二）主诉及病史采集
1.主诉 为患者就诊时感觉最明显、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续的时间。记录时应包括最主要的症状、部位及患病时间。文字要简明扼要，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。如果主诉不止一个，可按发生的时间顺序分别列出。对于病程较长、病情较为复杂的病例，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，故应结合病史分析以选择出更贴切的主诉。
2.现病史 是病史中的主体部分，记述从发病到就诊前的详细经过，即发生、发展、演变和诊治情况。现病史主要包括：
（1）发病情况 包括发病时间、病因或诱因，目前主要症状的部位、性质和程度等。
（2）病情演变过程 是初发还是复发，主要症状是逐渐加重还是逐渐减轻，有无间歇期及并发症状等；曾经过治疗否，治疗的方式和疗效（尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法的名。称等）。
（3）与本病有鉴别意义的症状表现。
（4）发病后精神、食欲、食量、体重、睡眠及大小便有无异常等情况。
3.既往史 指病人以往的健康状况和曾患有何种疾病。有些口腔疾病的发病与患者以往的健康状况和生活习惯有关，因此应了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。询问和记录时，应特别注意患者有无全身系统性疾病、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物过敏史以及重要药物应用史等情况。
4.个人史 主要包括社会经历（出生地、居留地、迁居史、经济状况、业余爱好等），职业，工作环境，生活习惯及嗜好等情况。
5.月经及婚育史 月经史包括初潮年龄、经期（天）／周期（天）、末次月经时间（或绝经年龄）、月经规则否、月经量、有无痛经等，以及妊娠和分娩次数，有无早产、流产史。
6.家族史 双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，询问时着重了解家族中是否有与患者同样或类似的疾病，有无与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、肿瘤、精神病等）。对已死亡的直系亲属，也需问明。
[思试题]
1.试述问诊的主要内容和方法。
2.何谓主诉？主诉的三大要素是什么？
3.试述现病史的主要内容。
二、口腔检查准备
1.诊室 宽敞、明亮、通风，医疗用品摆放整洁有序，并按时定期消毒。
2.术者 洗手消毒，着装规范、整洁，精神饱满，态度热情，服务周到。
3.体位 通常医师取坐位，其工作范围可根据操作需要活动于患者头顶后方至右前方之间，其高度应与患者口腔高度在同一水平面上。患者则取半卧位或平卧位，头部自然放在头托上，与术者的肘部在同一水平，头沿矢状位可左右移动。检查上颌牙时，患者上颌平面与地面成45°—60°角；检查下颌牙如患者取正坐位时，下颌平面与地面平行，如取半卧位时则下颌平面与地面尽可能平行。
4.光源 光线充足与否对口腔检查极为重要。自然光能真实反应牙冠、牙龈和口腔黏膜的色泽，故最为理想。自然光线不足时，应有灯光辅助，以冷光源为宜。口腔内光线不能直射到的部位，可借助口镜进行观察。
[思试题]
1.试述口腔检查前的准备内容。
2.试述口腔检查时医师与患者的体位要求。
3.试述口腔检查时的光源要求。
三、正确选择辅助检查方法（影像申请单、检验项目等）
临床与口腔疾病相关的辅助检查主要有：
1.实验室检查 如临床检验、生物化学检验和细菌学及血清学检验等。
2.穿刺、涂片及活组织检查。
3.影像学检查 如普通x线检查（平片、体层及造影检查等），计算机体层扫描（CT），磁共振成像（MRl）及B型超声波检查、放射性核素检查等。
注意：在选择辅助检查时，一定要明确所选辅助检查对于诊断或治疗是必需的或具有重要意义的；同时对相关辅助检查的适应证、禁忌证及注意事项应做到心中有数。例如，临床上怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺；怀疑是黑色素瘤，则尽可能不作活检。
此外，在填写检查申请单时，应做到合理、规范，项目齐全，特别是填写影像学检查申请单时，病史及临床检查所见必须详细写出，切勿随意省略。以便影像医师综合临床情况与其他检查结果，经过归纳分析得出正确的诊断。
[思试题]
1.与口腔疾病相关的辅助检查有哪些？
2.试述在选择辅助检查时的注意事项。
3.试述填写检查申请单的规定与要求。
四、诊断、鉴别诊断及其依据与治疗设计
（一）诊断
根据病史及检查结果，通过全面而又系统地综合、分析、推理、判断，对现有疾病作出符合客观实际的诊断结论。一般首先对主诉相关疾病作出诊断，然后对其他疾病作出诊断。注意：诊断应使用统一的病名，不应把患者主诉或症状，如牙痛、牙龈出血等作为诊断名词记录。 如果患者有几种疾病，则应把主要疾病的诊断写在最前，次要疾病的诊断在后；本科疾病诊断在前，他科疾病诊断在后。此外，遇有疑问时，可于其诊断后加“？”。
（二）鉴别诊断及其依据
临床要求能正确进行口腔疾病的鉴别诊断，故临床医师必须掌握口腔各类疾病的主要临床特点，熟悉各类口腔疾病间的鉴别要点，努力寻找诊断与鉴别诊断的依据，将该病被检查到的病变特点与其他相似疾病的病变特点进行认真比较，并结合医学基础知识与临床经验进行综合、分析、判断，将可能性最大的诊断列为首位；其他诊断则依其可能性的大小顺序列出。
注意：在进行口腔疾病的鉴别诊断中，尚需考虑以下几种共同因素：
1.年龄因素 某些疾病在不同年龄组，具有不同的发病率。比如复发性阿弗他溃疡患者多好发于青壮年，而原发性疱疹性口炎则以6岁以下儿童多见，尤其是6个月至2岁更多。
2.性别因素 某些口腔疾病的发病具有明显的性别差异。如盘状红斑狼疮多见于中青年女性，男女比例为1：2.
3.解剖因素 解剖因素与部分口腔疾病的鉴别诊断密切相关。例如，下唇好发黏液囊肿，却很少发生涎腺肿瘤；硬腭后部好发涎腺肿瘤，却很少发生黏液囊肿。又如，腮腺肿瘤中，良性肿瘤约占80％，而舌下腺肿瘤则90％以上为恶性。
4.异病同型与同病异型的问题 临床上如存在多处及多种损害时应考虑：既可能是同时发生的独立性疾病，也可能是同一疾病在不同部位、不同阶段的不同表现。如复发性阿弗他溃疡、白塞病、创伤性溃汤等均可出现口腔黏膜溃疡；而扁平苔藓则可同时表现为皮肤、黏膜的多处丘疹、白色条纹及糜烂。
5.全身性或系统性因素 某些口腔黏膜病变表现与全身性或系统性因素关系密切，被称为全身性或系统性疾病的口腔表征。因此，临床医师要有整体观念，不要忽视贫血、白血病、血小板减少性紫癜、艾滋病等全身性或系统性的症状和体症，以免漏诊，贻误治疗。
（三）治疗设计
医师在临床全面检查完毕后，应根据病史、检查结果及诊断结论，按轻重缓急，及时设计治疗计划，力求正确、合理、具体、有效。
[思试题]
1.试述诊断的基本方法。
2.试述诊断的记录要求。
3.在进行口腔疾病的鉴别诊断时，常需考虑的共同因素有哪些？
4，在进行口腔疾病的鉴别诊断时，为什么医师要有整体观念？
五、病历书写
病历是诊治疾病的真实记录，是医学教学与科研的宝贵资料，也是法律依据。因此，病历书写是临床医疗工作中的重要环节，必须引起医务人员的高度重视，做到及时认真填写。
1.病历书写的内容 包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗计划、治疗过程、用药处方及化验处方等。
2.病历书写的基本要求
（1）必须用蓝黑墨水钢笔书写，各项记录的标题用红墨水钢笔书写。
（2）内容记述一律用汉字，计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外。
（3）有关度量衡单位必须用法定计量单位。
（4）各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容准确、完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，标点符号正确、清楚。同时应做到字迹清楚，不得随意涂改或挖补剪贴，必要的修改处应签名以示负责。
（5）询问病情时尽量用通俗语言，而记录时必须用医学术语。疾病诊断和手术名称应以《国际疾病分类》的规定为准。
（6）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序，用阿拉伯数字填写。必要时应加注时间，按照“小时、分／上、下午”方式书写。
（7）各项记录结束时，医师必须签署全名或盖规定印章于右下方，并做到清晰易认。实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，用红墨水笔做必要的修改和补充并签名。
（8）人院记录一般应在病人人院后24小时内完成；转科记录于转科前完成；转入记录应在24小时内完成；手术前小结最迟在手术前一日完成；手术记录于术后24小时内完成；手术后当天病程记录在手术后即刻完成；手术后前三天，每天至少有一次病程记录；出院记录于出院时完成；死亡记录24小时内完成；病案首页于当月内完成。
[思试题]
1.试述病历书写的主要内容。
2.试述病历书写的基本要求。
