近十几年来，冠心病研究进展迅速，急性心肌梗塞（AMI）的再灌注治疗尤其引人注目，它对限制梗塞范围，保护心功能及改善临床症状具有重要的意义，并得到一致的肯定［1］。溶栓治疗和冠状动脉腔内形成术（PTCA）是使AMI冠脉再通的重要方法，相比之下PTCA的临床效果及冠脉再通明显优于溶栓治疗［2］。我科1996年11月至1999年4月对20例AMI患者行急诊PTCA，其中12例因残余狭窄较大而植入冠脉内支架，效果显著，现将术中护理配合总结如下。
1 临床资料AMI患者20例，均为男性，年龄33～65岁。胸痛发作6h内入院，心电图证实为AMI.其中前壁12例，下壁或下壁并正后壁8例；合并心律失常2例、心源性休克1例。冠脉造影显示单支病变13例，多支病变7例；靶血管分布为右冠状动脉9例、左前降支10支、左回旋支2支、对角支2支，其中左前降支完全闭塞6例、右冠脉完全闭塞4例、回旋支完全闭塞2例。均在入院后40min内行PTCA.2 方法患者平卧于导管床上，在左下肢建立静脉通道，连接心电及压力监测系统，根据患者具体情况决定是否需要安置临时起搏电极。右股动脉穿刺送入8F动脉鞘管，用6F造影导管先行冠脉造影，以确定病变部位、程度及范围，并迅速决定PTCA手术方案。通过外鞘管送入7F或8F导引导管，从导引导管内送入导引钢丝及球囊导管至病变部位，压力泵加压扩张，压力由小至大，直到狭窄或阻塞的血管被疏通，根据扩张情况决定是否植入冠脉内支架。
3 结果20例中疼痛迅速消失12例，明显减轻8例；心电图抬高的ST段均有不同程度的降低，术后恢复良好。住院7～14d，治愈19例，好转1例。随访1～6个月，动态心电图及运动试验均为阴性。
4 护理4.1 术前准备4.1.1 物品准备：①导管类准备。除常规冠脉造影、PTCA用物外，还需多种型号的导引导管、球囊、支架及各种性能的导丝。②药物类准备。生理盐水、造影剂及各种急救药品，用空针抽好利多卡因、阿托品、多巴胺以备用；配制肝素盐水（2.5U/ml）、硝酸甘油（0.1mg/ml）。备好临时起搏器、除颤器、氧气及吸引器。
4.1.2 患者准备：明确诊断后即抽血查血常规、心肌酶谱、凝血酶原时间及电解质，下腹部、双侧腹股沟及会阴部备皮，行碘过敏试验。AMI患者因疼痛明显，情绪不稳定，进入导管室后护士应态度和蔼，简要向患者介绍手术过程及术中需要配合的环节，同时根据皮试结果选择造影剂。
4.2 术中监护4.2.1 严密观察心电图变化：AMI患者心电变化快，术中必须严密观察，行冠脉造影时，由于导管及造影剂刺激可引起心率减慢、房室传导阻滞、室早、室速等，故应根据具体情况及时对症处理，当心率＜60次/min，立即嘱患者咳嗽，以提高心率，必要时给予阿托品0.5～1mg静注或用临时起搏，直至心率恢复［3］。PTCA时由于球囊充盈堵塞冠脉，可能出现监护导联ST-T的改变，要仔细观察记录。AMI冠脉再通时可出现再灌注心律失常，如频发室早、室速，甚至室颤。术中要严密进行心电监护，发现心律失常，迅速报告术者及时处理，并确保除颤器及临时起搏器处于紧急备用状态。本组有3例因再灌注心律失常而发生室颤，均电复律成功。
4.2.2 冠脉内压力变化的监测：PTCA时球囊导管对冠脉的堵塞扩张可引起冠脉内压力的降低，若压力明显下降或曲线不正常，应及时提醒术者。扩张完毕在植入冠脉内支架后，用高压力球囊再扩张时，支架与血管交接部位或血管远端易发生痉挛，在冠脉内注射硝酸甘油治疗时，更应注意压力变化。动脉压力图形改变常在严重心律失常之前出现，因此，密切观察压力变化并及时处理，可避免严重心律失常的发生［4］。
4.2.3 心前区疼痛的观察及处理：AMI患者心前区疼痛明显者予吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5～1mg.球囊扩张时，疼痛往往会加剧，术中应随时询问患者疼痛的性质、持续的时间，并向患者解释引起疼痛的原因，必要时冠脉内注入硝酸甘油0.1～0.2mg.4.2.4 造影剂及肝素的应用：造影剂用量稍大时，个别患者可出现恶心、呕吐，应嘱患者头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，静注地塞米松5mg，并随时提醒术者注意控制造影剂用量。
肝素的应用：PTCA术中患者必须处于全身肝素化。股动脉穿刺成功，静注肝素2500U，送导引导管时再追加7500U，并注意液体输入的速度、量，以后手术每持续1h追加肝素2000U.准确记录每次给肝素的时间，并注意观察有无出血倾向。
5 讨论AMI后梗塞相关血管的重建，早期再灌注治疗可明显缩小梗塞面积，降低心肌梗塞的死亡率。AMI急诊PTCA具有再通率高（平均91%），冠脉开通时间早、残余狭窄小、出血并发症少、死亡率低等特点［5］。但急诊PTCA较择期PTCA技术要求高，AMI的早期由于剧烈疼痛的刺激，大面积心肌的缺血和坏死，心律失常及病情多变化等因素，影响血压变化及患者的主动配合，风险性更大，易发生并发症。因此，接到急诊PTCA通知后，必须在30min内到达工作岗位，迅速进行手术准备，以免延误手术时机。通过对AMI急诊PTCA术中护理配合使我们体会到，导管室护士应有一定的应急能力，了解各种导丝、球囊的性能及植入支架的种类、适应证。手术配合时注意力要集中，反应要灵敏，熟悉手术步骤及术者的意图，与医生合作默契。术中严密观察病情变化，随时备好各种用物，对术中出现的异常情况及时进行主动处理，确保手术顺利完成。
