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新生儿硬肿症的标准护理

  【诊断】

  1.诊断依据

  (1)病史:是否发病于寒冷季。有无环境温度过低或保温不当史,严重感染史。是否为早产儿或足月小样儿。有无窒息、产伤,或摄入不足或能量供给低下。

  (2)临床表现:早期哺乳差,哭声低,反应低下。体温<35℃,严重者<30℃且腋光温差由正值变为负值。感染或夏季发病者可不出现低体温。硬肿为对称性,依次为双下脱臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等。严重时肢体僵硬,不能活动。多器官功能损害:早期心率低下、微循环障碍,严重时休克、心力衰竭DIC、肺出血和肾功能衰竭等。

  (3)实验室检查:依病情需要检测动脉血气、血糖、血钾、血钠、血钙、血磷、血尿素或肌酐、心电图、胸片等。

  【治疗】

  1.复温

  (1)复温时的监护:

  ①生命体征的检测。

  ②体温调节状态综合判定指标:检测肛温、腋温、腹壁皮肤及环境温度(室温或暖箱温度)。以肛温为体温平衡指标,腋一肛温差为产热指标,皮肤温一环境温度差为散热指标。

  ③摄入或输入热量、液量及尿量监护。

  (2)复温方法:

  ①轻、中度:体温>30℃,产热良好(腋一肛温差为正值)者用暖箱复温。患儿置入预热至30C的暖箱内,调节箱温于30~34℃,使患儿于6~12h内恢复正常体温。乡村、基层医疗单位可用热水袋、热炕、电热毯包裹或母怀取暖等方法复温。如无效应立即转上级医院。

  ②重度:体温<30℃或产热衰竭(腋一肛温差为负值)者先以高于患儿体温1~2C的暖箱温度(不超过34℃)开始复温,每小时提高箱温1℃,于12~24h内恢复正常体温。必要时辅以恒温水浴疗法(水温39~40℃,脐部置消毒小纱布,用橡皮膏固定,头露水外,每次15min,每天1~2次)。浴后立即擦干放入30~32℃暖箱内保温。或用远红外线抢救台(开放式暖箱)快速复温,床面温度从30℃开始,每15~30min升高体温1℃,随体温升高逐渐提高远红外线箱温度(最高33℃)。恢复正常体温后置于预热的暖箱中。抢救台环境温度易受对流影响,可用塑料薄膜覆盖患儿上方。

  2.热量和液体供给开始每天209.2kJ/kg(50kcal/kg)。并迅速增至418.4~502.8kJ/kg(100~120kcal/kg),早产儿或伴产热衰竭患儿适当增加热量。可经口或部分或完全静脉营养给予。静脉滴注葡萄糖液每分钟6ml/kg,液量按1ml/kcal给予。重症伴有尿少、无尿或明显心肾功能损害者,应严格限制输液速度和液量。

  3.纠正器官功能紊乱

  (1)循环障碍:有微循环障碍或休克体征及时扩容、纠酸。先用2:1液15~20ml/kg(明显酸中毒者用1.4%碳酸氢钠等量代替)在1h内静脉滴入,继用1/3或1/4张液,低于生理需要量每天70~90ml/kg.纠酸给5%碳酸氢钠每次3~5ml/kg.或以血气值计算:补充碳酸氢钠mmol数=—BE×体重(kg)×0.5或(22-实测HCO3-mmol)×体重(kg)×0.5.先给1/2量、以2.5倍注射用水稀释成等渗液,快速静脉滴注(5%碳酸氢钠1.7ml=1mmol)余量4~6h内给予。血管活性药:早期伴心率慢者首选多巴胺5~10μg/(kg?min),静脉滴注,或(和)酚妥拉明,每次0.3~0.5mg/kg,每4h1次,或654-2每次0.5~1mg/kg,每15~20min1次。

  (2)DIC治疗:确诊为DIC及高凝状态后,立即用肝素,首剂1mg/kg,6h后按0.5~1mg/kg给予,若病情好转改为每8h1次。逐渐停用。第二剂肝素后应予新鲜全血或血浆20~25ml/次。

  (3)急性肾功能衰竭:尿少或无尿可给速尿。每次1~2mg/kg.并严格限制液量,无效加用多巴胺或氨茶硷静脉滴注。并发高钾血症应限制钾的摄入,严重时予胰岛素加葡萄糖液静脉输注(每2~4g葡萄糖加1-U胰岛素),或静脉注入适量葡萄糖酸钙以抵消钾对心脏的毒性作用。

  (4)肺出血:确定后应早期予气管内插管正压呼吸治疗(CPAP或IPPV)。平均气道压(MAP)1.05~1.25kPa(10.75~12.75cmH2O)2~3d后病情好转减低呼吸机参数或撤离。同时积极治疗肺出血的病因,如DIC、肺水肿、急性心肾功能衰竭等。

  4.控制感染依据可能的病原菌选用抗生素,对新生儿有肾毒性的抗生素应慎用。

  5.中医中药寒型治以温肾健脾、活血化瘀。可用参附汤加味。热型以清热解毒、活血化瘀,选用黄连解毒汤加减。或用复方丹参注射液、川芎红花注射液等。

  6.其他缺氧或重症者予氧疗。维生素E5mg,3/d,口服。

  【护理

  1.按新生儿或未成熟儿疾病护理常规。

  2.入院后应先以低体温计正确测量体温(肛表),即予复温处理,并在复温过程中按时复测比较。如缓慢复温,注意调节暖箱温度,不使骤升,约1℃/h.如远红外线快速复温应每15min测量体温、呼吸、脉搏一次,并依体温来升高远红外线治疗箱的温度,最高保持在33℃。

  3.诊疗护理操作应集中进行,以防影响保温。

  4.喂养应按病儿吸吮力来进行,吸吮力弱者用滴管喂养,必要时鼻饲。喂饲忌过速或过量,如面色改变或发绀时立即停止喂饲。每次喂饲后须观察20~30min,以防呕吐呛奶而窒息。

  5.严密观察病情,如有体温过高、过低,呼吸不整,呕吐,出血等情况应及时处理并报告。

  【治愈标准】

  食欲、精神良好,硬肿消退,体温稳定,临床症状消失。

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