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胸腔积液标准护理计划

  胸腔积液是指胸膜的壁层和脏层之间积有较多的液体,液体可分为渗出液。渗出液最常见于结核病,也可因恶性肿瘤或其他原因产生。漏出液多因心功能不全、肾病综合征、门静脉高压或粘液性水肿所致,临床主要表现为胸痛、呼吸困难、患侧饱满且胸壁运动受限、有气短及胸闷感,甚至呈端坐呼吸,高热,气管、纵隔移位等。主要治疗原则是对因治疗,抽胸水以及抗炎、抗痨治疗。

  常见护理问题有:①舒适的改变:胸痛;②气体交换受损;③焦虑。

  一、舒适的改变:胸痛

  【相关因素】

  胸膜炎所致。

  胸腔积液压迫致胸膜产生摩擦,刺激胸膜感觉神经末梢。

  体查:患侧呼吸运动受限,肋间隙饱满,语颤减弱或消失,心界叩不出,气管、纵隔向健侧移位,;叩诊:积液区呼吸音减弱或消失。

  【护理目标】

  胸痛减轻或消除。

  病人能识别胸痛的诱因并能避免。

  【护理措施】

  观察胸痛的程度,了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。

  了解病人对胸部疼痛的控制能力,疲劳程度和应激水平。

  鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度。

  与病人共同寻找减轻疼痛的方法:

  给予舒适的体位,如端坐、半健侧卧位。

  避免剧烈咳嗽。

  有意识地控制呼吸。

  保持舒适安静的环境,减少不良刺激,保证病人充分休息。

  指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。

  分散病人的注意力,如听音乐、收音机、看书、读报,并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。

  必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药,并密切观察用药后反应及疗效。

  【重点评价】

  胸痛的部位、时间、性质以及胖随症状。

  胸痛的程度。

  二、气体交换受损

  【相关困素】

  胸水过多压迫组织,横隔运动受限。

  肿瘤、胸水压迫使胸膜淋巴回流受阻。

  过多胸水及胸膜炎致肺组织弹性功能下降。

  【主要表现】

  呼吸困难、心悸、气短,胸壁运动受限,呈端坐呼吸。

  胸部患侧饱满,语颤音消失或减少,叩诊出现实音,听诊患侧呼吸音减弱或消失。

  气管、纵隔移位。

  【护理目标】

  病人能保持最佳活动水平,学会保存肺功能。

  血气分析正常,气体交换正常,病人精神状态良好。

  【护理措施】

  给予舒适的体位,抬高床头,半卧或健侧卧位,以利呼吸。

  遵医嘱给氧2-4L/min,氧浓度35%-40%,并保持输氧装置通畅。

  鼓励病人积极排痰,保持呼吸道通畅,以利呼吸。

  指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧,如进行缓慢的腹式呼吸,并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动,每次15-30min.

  鼓励病人下床活动,增加肺活量,以防肺功能丧失。

  协助医生抽胸水,减轻其肺组织受压的程度,同时做好其术前、术后护理。

  监测动脉血气分析值的改变。

  【重点评价】

  病人的呼吸频率、节律、深度、紫绀状态及脉搏和血压的改变情况。

  三、焦虑

  【相关因素】

  胸痛、呼吸困难、心悸、气短所致。

  对疾病知识缺乏,担心胸穿手术及治疗效果。

  活动耐力逐渐下降。

  【主要表现】

  坐立不安。

  病人自诉有无助感,缺乏自信,神经过敏,不能放松,预感不幸,并且容易激动,没有耐心。

  注意力不集中,健忘,思维易中断。

  【护理目标】

  病人焦虑程度减轻或消失表现为:

  病人能描述焦虑的症状,应对措施及减轻、控制焦虑的正确方法。

  病人焦虑控制后,能促进学习和解决问题的能力,精精神状况好。

  【护理措施】

  主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境,建立信任感。

  加强与病例人沟通,鼓励病人说出焦虑的感受,并对病人表示理解。

  了解病人焦虑的程度,并帮助病人降低焦虑水平:

  提供安全舒适的环境,使病人感到安全。

  谈话时语速要缓慢,态度要和蔼,尽量解答病人提出的各种问题。

  尊重病人,允许他保留自己的意见。

  耐心向病人解释病情,消除其悲观、焦虑不安的情绪,配合治疗。

  当病人进行诊断和手术、栓查及各种治疗护理前,耐心做好解释和宣教,消除其焦虑不安的情绪。

  指导病人使用放松技巧,如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄等。

  必要时遵医嘱使用抗焦虑药,并仔细观察其药物疗效和不良反应。

  【重点评价】

  病人的焦虑程度。

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