冠心病二级预防网（HeartCareNetwork，生命网）1995年起源于北美及欧洲国家，目前在美国及欧亚地区20多个国家广泛开展。其目的是降低逐年增加的冠心病发病率，提高药物干预的临床益处。因此，受到国内外专家的高度重视。1999年4月，我科开展生命网工作，为冠心病患者提供系列的健康指导及疾病监测，受到患者及家属的广泛欢迎。
1.临床资料 1999年4月至2000年3月，连续选择住院及门诊病人中冠心病伴高脂血症400例入W网，冠心病不伴有高脂血症100例入N网（W/N网定义标准详见下面说明），共计500例作为"生命网"的成员，建立档案，追踪随访。其中男253例，女247例，平均年龄55岁。收集资料：明确诊断冠心病，就诊48h内进行血脂测定，根据血脂水平升高或正常分别入W、N网。经患者同意后，对患者的危险因素进行评估，并采取相应的治疗方案和宣教措施。出院时，将入网病历转交门诊医生和护十继续随访，病人记录册交于病人。固定追踪时间为1个月、3个月、6个月。追踪内容：评估血脂、危险因素控制情况及治疗效果，完成为期6个月的教育周期后出网。
入W网标准：①总胆固醇水平≥4.68mmol/L（180mg/dl）；②低密度胆固醇≥2.60mmol/L（100mg/dl）；③甘油三脂≥4mmol/L1（150mg/dl）。
入N网标准：冠心病血脂不高者入N网。医学教育网搜集整理
出网评价：W、N网血脂控制标准一致。达标：总胆固醇水平＜4.68mmol/L，低密度胆固醇＜2.60mmol/L，甘油三脂＜4.0mmol/L；有效：W网患者坚持服用降脂药，总胆固醇及低密度胆固醇水平比原基线下降≥10％。好转：能够认识冠心病的危险因素，因多种原因不能坚持服药，但能自觉戒烟，限酒，控制体重、血压、血糖，合理饮食，适量运动，血脂平稳或有所下降。无效：不服药，也不能控制个人危险因素，不能坚持复诊者。
2.健康教育方法
2.1 评估患者危险因素 不良生活习惯、吸烟、大量饮酒、肥胖、缺乏运动、高血压、糖尿病，常时间精神高度紧张、易怒，冠心病、糖尿病家族史以及患者文化程度和接受能力，根据不同患者，制定相应的宣教计划，组织讲课。
2.2 健康教育内容 如何认识冠状动脉粥样硬化；如何控制高血脂；如何认识冠心病；认识高血压，保健有办法；均衡饮食，适量运动，改善不良生活习惯等。入网后进行第1讲，第4～6周进行第2讲，3个月时进行第3讲，6个月讲完规定课程。
2.3 实施办法 护士帮助每位患者找出各自的危险因素，并告诉患者入院时血脂情况。W网患者在积极降脂治疗的同时，指导患者控制危险因素及监测肝功能情况。N网患者制定血脂监测计划，控制危险因素，保持血脂的正常水平。病房门诊分别组织讲课每周1次，课后咨询，解答患者提问，并请一些国内知名专家进行授课。每次讲课前，发与讲课内容有关的小册子，利用投影、幻灯片及实物进行授课。小组护士深入病房，结合患者病情及化验，逐项讲解，通俗易懂。护士长利用晨间查房，提问患者相关问题，强化所学知识。定期组织护理查房，交流工作经验。
2.4 出网调查 您是否认识冠心病及自身在的危险因素；好胆固醇和坏胆固醇的区别及正常值；长期高血压、高血糖的危害，服药注意事项；何谓均衡饮食，低盐、低脂饮食的意义，如何改善不良生活习惯；运动达标心率和理想体重是多少，如何选择运动方式和运动量。
3.结果 自1999年4月至2000年3月，符合入网条件的患者673例，实际入网500例，占74.3％；未入网患者173例，占25.7％。其中，外地患者67例，因复诊困难未入网；本地患者17例，因药费报销困难未入网；其他原因不能入网89例，出网患者84例，占应入网人数12.5％。
坚持随访313例，占实际入网人数62.6％。达到治疗目标245例，占随访人数78.3％；未达到目标，但比原来基线值下降10％以下68例，占21.7％。其余187例中5例患者再次住院，180例无完整化验结果，2例无效。
组织讲大课3次，门诊讲课21次，病房讲课17次，听课人数700余人次，解答患者提问117条，电话通知患者700余次，发联系信300封以上，还为出网患者举办春节联欢会，科主任及心内外科专家出席，解答患者关心的问题。
通过对500例入网患者的评估，使患者认识到自身存在健康问题，提高了对疾病的认识及抗御能力，初步掌握了选择运动方式和运动量的方法，提高了自我控制饮食的能力。住院患者戒烟100％，出院复吸37例，但吸烟次数与吸烟量明显少于入网前。限酒，大多数患者不饮白酒而改喝红酒，并能改变饮食习惯，基本做到低脂、低糖、低盐、低胆固醇饮食，许多有条件的患者自备血压计、血糖仪、体重计，经常自我监测身体况状，基本做到早发现、早治疗，达到预防为主的目的。
4.讨论
4.1 转变护士观念 以往的护理模式，只注重患者住院期间的治疗护理。生命网工程的理念是：关注患者一生，护士参与患者治疗的全过程，追踪患者的疗效，宣讲疾病知识，了解患者自我保健情况。护士通过参加生命网工作更新了对护理工作的理解，转变了固有的护理观念。
4.2 发挥护士作用 开展生命网工程以来，使我们体会到，对患者进行健康教育的同时，护士自身也得到锻炼和提高。可以充分发挥护士的作用，尤其是老年护士，她们具备丰富的临床护理经验，熟练掌握专业知识，同时还具有一定的交流沟通能力，善于发现和处理问题，并能结合临床病人提出的问题，有的放矢的进行授课，达到了预期的目的。
4.3 出网患者的管理 出院的患者中，绝大多数并未康复，还需要进一步的治疗护理，且心脏病患者多为老人，独自去医院的能力减弱。这不仅给家庭带来负担，还增加了患者的危险。社区医疗的建立，可充分发挥护理功能，不仅满足患者需要，还扩展了护理工作的空间。
4.4 利于护理科研 利用生命网工程建立较庞大科研资料库，入网患者信息齐全，护士与患者联系密切，可系统完善地收集科研资料，便于开展护理科研活动。
4.5 促进患者康复 护士定期以电话或书信的方式与患者联系，定期随访，有利于及早发现病情，早期干预，促进患者康复。
5.小结 生命网工程促进了护士观念的转变。过去护士只注重完成临床护理，自生命网开展以来，护士更多地关心患者疾病的转归，参与患者治疗效果的观察，了解患者危险因素，主动帮助患者采用药物和非药物的方法控制疾病，初步显示出护理工作的价值及社会意义。同时我们注意到，随着社会医疗制度的改革，从大医院出院的患者更多地转入社区医疗部门，基层医疗、护理、保健、预防、宣传等工作急待提高，护士在此过程中大有可为。
