[摘要]脏躁的病机责之心脾肾而侧重于心脾，由后天失养、脾胃虚弱、脏腑失养、情志受激而致。按从肝论治、从瘀论治、从五脏论治辨证遣方，常用方剂有柴胡疏肝散、黄连温胆汤、逍遥散等。
[关键词]脏躁 《金匮要略》 病因病机 从肝论治 从五脏论治 从瘀论治
“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠身，甘麦大枣汤主之。”脏躁一证，从对原条文的理解，其表现为情志无故抑郁悲伤，时发时止无定数。由于《金匮要略》中关于此证原条文只描述了其症状，而对于脏躁之因并未明确说明，从而引发了许多研究者对此证的病因病机与治疗的研究，由此而出现了不同的观点和各种疗法。笔者认为，为了更好的深入研究脏躁证，不仅要博览与吸收各家的观点与研究结果，而且有必要充分结合一定的历史环境来看待这一病证，借此谈谈自己的想法。
1.病因病机
心主神明之职需要心之阴血的濡养才能得以司其职，心之阴血又靠后天脾胃运化水谷精微并上输泌至才能保证心阴血之化源充足。同时，肾主水，心之阴血又必须得到肾水的上输滋润才能与心之阳气保持动态平衡。因此，历代医家几乎是以心、脾、肾三脏脏阴不足作为脏躁的病因病机。然而由于导致病患出现类似原条文症状的因素呈复杂性以及医者和病患所处自然环境、经济环境的多样性，也有不少研究者在上述观点的基础上对脏躁的病因病机有了进一步的研究和理解。
值得肯定的是，大多数研究者认为心之功能失常为患者发病的直接原因，也是占据主导地位的因素。《灵枢。卫气》言：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”关于情志病，许多研究者往往第一联想到的就是心的功能失常[1].
然而比较多的人又根据“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”认为心之功能失职只是一个方面，五脏俱病[2-3]才是其真正的病因。《灵枢。本神》曰：“肺藏气，气舍魄”“肝藏血，血舍魂”“脾藏营，营舍意”“肾藏精，精舍志”，五脏不仅在生理、病理上相互联系、相互影响，而且在各自所主情志上也是相互影响的。“脏躁”一证，任何一个或多个脏腑功能失常都会导致其发生，因此有的研究者据此又提出依据患者的主要表现，抓住病因病机的主要矛盾，分脏论治。
在五脏辨证的基础上，有人提出脏躁“以虚为本，多为精血亏虚，情志郁结，五脏受伤”[3].与此同时还有人认为脏躁不单是脏阴不足，而是脏气紊乱，阴阳失调[4].
《金匮要略心典》言：“皆所以求肝治之，而宅其魂也。”也有人认为肝之职失常在脏躁的病因病机中占主导地位。人体的气机与肝的疏泄功能密切相关，肝之疏泄有调畅气机，促进血液运行的生理作用，是全身气机之枢纽所在[5-6].若枢机失利，必然导致各脏腑气机的紊乱。五脏气机紊乱必然导致五志的失常，从而影响到人的情志。《灵枢。本神》中说：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正。”人的精神意识和思维活动虽与肝无直接联系，但是肝属木，心属火，在五行相生关系上，肝为心之母，因此肝之藏血不足会导致心之阴血不足，心血不足从而引起心神失养。肝疏泄失常不仅影响到全身气机，而且也会导致其本身藏血失职。由此也可得知，肝之功能失常所引起的脏躁在病因病机方面除了肝之疏泄失常外，还有肝不藏血。另外又有人强调，肝肾同源，治疗脏躁的关键在于调补肝肾及冲任的生理功能以达到体内的阴阳平衡[7].
有些临床研究者根据自己的经验体会认为脏躁之因源为“瘀血阻滞……病之初虽总由情志所伤，肝郁日久或克脾土使痰火逆乱，气机不畅，影响血行或肝郁血瘀阻滞于诸脏。”[8]这种脏躁从瘀的说法不仅提到了瘀阻于心肝，而且提到了瘀血阻滞于脑。由于肾主骨、生髓，通于脑，肾的功能变化对瘀的成因有一定的影响。肾阴不足，虚火扰动精窍或阴虚火旺，水不上济，或阴亏血少煎熬成瘀。
综上所述，笔者比较赞同心脾肾之说，但较侧重于心脾。与历史环境结合起来，张仲景所生活的时代是东汉末年，政局动荡，战乱纷繁，低下的生产力水平必定造成人体的营养不良，使脾胃无所化源，五脏得不到充分的濡养而影响五志。可是单单凭这一点或许还不足以引起发病。前文所提到的各种研究都有一个比较统一的观点——脏躁一证发作的诱因为情志受激。而张仲景所生活的年代战乱不断，许多妇女的父兄夫儿战死或遭屠戮，丧亲之痛的情志刺激加上本身薄弱的机体状态引起一系列的脏躁证的表现。因此，笔者认为《金匮要略》中脏躁证病因有二：一是营养不良，二是精神过度受激。即其病机为脾胃虚弱，脏腑失养，情志受激。
2.证型与方剂
《素问》中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”《灵枢》中说：“心病者，宜食麦。”《金匮要略》中对脏躁一证开出了甘麦大枣汤一方。其组成非常简单：甘草、小麦、大枣。从而说明这张方剂的功效以补虚为主且有缓急安神的作用，也从侧面说明了张仲景所面对的脏躁病患有明显的营养不良。然而许多研究者对于这张经方的争议颇多，因此对于不同的证型衍生出了如下一些方药：
2.1从肝论治[5]肝郁气滞：症见情志压抑，心中烦乱，悲伤欲哭，少寐多梦，乳房及少腹作胀，不思饮食，舌红苔薄，脉弦。柴胡疏肝散加减，体现“木郁达之”之意；肝火炽盛：症见哭笑无常，或语无伦次，或情绪易激动难以自控，头痛目赤，急躁易怒，口苦便干，少寐多梦，或伴见带下量多色黄，阴部瘙痒，舌红苔黄，脉弦滑数。龙胆泻肝汤加减；肝血不足：症见心中烦乱，喜怒无常，或悲伤欲哭，呵欠频作，少寐心悸，倦怠乏力，爪甲色淡，舌淡红苔薄白，脉细。方用四物汤加味；肝阴不足：症见哭笑无常，夜难入睡，烦热头晕，腰酸耳鸣，口干目糊，两胁隐痛，舌红少津，脉弦细数。方用一贯煎加味；枢机阴阳失调：症见悲伤欲哭，心烦欲呕，呵欠频作，胸胁苦满，头晕少寐，口苦纳差，舌淡红、苔薄白，脉弦。方用小柴胡汤加减；肝脏本虚：症见悲伤欲哭，呵欠频作，精神倦怠，胆怯易惊，心悸心慌，胸胁胀痛，腹痛隐隐喜按，纳差便溏，舌暗淡苔薄白，脉弱，方用黄芪建中汤加味。
2.2从瘀论治[8]瘀阻于肝：症见精神抑郁，善太息，情绪易于波动，心中烦乱，睡眠不安，胸胁刺痛，月经紊乱，小便频数，大便如常，舌质暗红，舌苔薄白，脉弦细。方用柴胡疏肝散加减；瘀阻于心：症见喜笑无常，答非所问，两颧红赤，心烦失眠，怔忡心悸，多梦纷纭，或见唇紫，舌质红，苔薄白，脉涩。方用四物汤化裁，合黄连温胆汤；瘀阻于脑：症见长期失眠，精神不振，或情志时而恍惚，注意力不集中，或见头发早白，悲忧善哭。发作时呵欠频作，哭笑无常、不能自主，口干咽燥，饮食、舌脉均无明显变化。方用六味地黄丸加化瘀之品。
2.3从五脏论治[2]从肺而治：症见自汗，易感冒，逐渐出现心烦欲哭，精神抑郁，多梦。方用补肺汤加减；从肝而治：症见经前出现心烦，善太息，乳房胀痛，经至缓解，经色暗红，伴有血块，心神不宁，悲忧善哭，舌质暗红，有瘀点，苔薄白，脉弦有力。方用逍遥散加减；从脾而治：症见腹痛、腹泻，倦怠，健忘，精神抑郁，多疑，查舌质淡，苔薄白，脉沉缓。方用归脾丸加温脾之品；从肾而治：症见经量减少，经期先后不定，伴有腰酸腿软，手足心热，心烦易激，健忘多梦，悲伤欲哭，阵发性面部潮热，舌质红，少苔，脉弦细略数。方用六味地黄汤加减；从心而治：症见心悸易惊，胸闷，善太息，失眠多梦，舌淡苔薄，脉细。方用酸枣仁汤加减，加养心宁神之品。烦躁不宁，不能自制，头痛纳呆，心悸胸闷，失眠多梦，舌淡红、苔黄者方用温胆汤加减。[9]
3.结语
目前除了以中医的方式来研究脏躁外，还有研究者运用一些分析仪器对血清中的离子进行特定的筛查比较。研究结果表明，血镁偏低与脏躁证有一定的联系，适当补镁后会提高治疗效果并较少复发。随着对此证研究的不断深入，还会有更多的结果来充实对脏躁一证的认识。
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