护理理论

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川畸病患儿标准护理计划

  皮肤粘膜淋巴结综合征又称川畸病,是一种病因未明的幼儿高发的血管炎综合征。临床特点为急性发热,皮肤粘膜病损和淋巴结肿大,多数自然康复。心肌死是其主要死因。常见护理问题包括:①体温升高;②皮肤粘膜受损;③有体液不足的危险;④舒适的改变:关节肿痛;⑤潜在并了症——心血管病变;⑥家属焦虑。

  体温升高

  相关因素与疾病本身有关。

  主要表现

  体温超过正常范围。

  患儿呼吸、心率加快,面色潮红,口干。

  护理目标

  体温降至正常范围。

  由高热引起的身心不适减轻或消失。

  护理措施

  评估高热的程度:低热:体温在37.5-37.9oC;中等热:体温在38-39oC;高热体温在39.1-40.9℃;超热:体温在41℃以上。

  保持室温在20-22℃湿度为50%-60%,保持病室空气流通、新鲜,冬天每天开窗通风3-4次。

  高热时卧床休息,限制其活动量。

  每4小时测体温、脉搏、呼吸1次,高热者遵医嘱物理降温或药物降温,半小时后复测体温,观察体温下降情况并做好记录。

  保证足够液体摄入,按体温每升高1℃,每天增加液体量10mL/kg计算。

  给予高热量、易消化、清淡的流质或半流质饮食。

  退热期出汗较多,及时更换衣服,保持衣服、床褥清洁、干燥。

  重点评价

  体温是否降至正常范围。

  由高热引起的身心不适是否减轻或消失。

  皮肤粘膜受损

  相关因素与疾病本身有关。

  主要表现

  皮疹。

  手足皮肤广泛硬性水肿,指趾呈梭形肿胀。

  双眼球结膜充血。

  口腔咽部粘膜呈弥漫性充血,唇红干燥,舌乳头突起呈扬梅舌。

  护理目标患儿口唇及皮肤粘膜无破损或破损好转。

  护理措施

  评价皮肤粘膜受损程度,观察患儿口、唇皲裂及皮肤脱屑情况,并予积极处理。

  皮肤皲裂者涂消毒石蜡油。

  口腔粘膜溃疡处可涂碘甘油消炎止痛。

  指导患儿及家属当患儿指趾末端脱屑时,应让其自然脱落,不要用手去拉扯脱屑,以免出血。

  保持患儿安静,避免哭吵,以免加重皲裂。

  修剪患儿指甲,并告之患儿勿搔抓皮肤。

  给予少渣、易吞咽的饮食,禁生冷、辛辣、质硬的食物,以减少对口腔粘膜刺激或因增加咀嚼难度致面部皲裂处出血。

  衣服应柔软,以减少对皮肤的摩擦。

  及时更换床单,保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑,减少对皲裂处皮肤病的损伤。

  口腔粘膜有损害者,应做好口腔护理,每天用盐水或朵贝液清洁2次,保持口腔清洁,嘱餐前、睡前漱口。

  重点评价

  患儿皮肤粘膜是否破损及破损有无好转。

  减少皮肤、粘膜损伤的措施是否落实。

  有体液不足的危险

  相关因素

  体液摄入不足,进食量少。

  发热引起代谢增加。

  主要表现患儿皮肤粘膜干燥、口干,食欲降低。

  护理目标

  患儿皮肤无脱水象,粘膜保持湿润。

  患儿水电解质平衡。

  护理措施

  评估患儿体液状态,有无口干、唇干燥,皮肤有无光泽等,遵医嘱准确静脉补液。

  保持病人室适当的温、湿度,空气干燥可在室内地面多洒水,以维持湿度。

  用物理或药物方法将患儿体温控制在38℃以下。

  鼓励患儿多饮水,必要时鼻饲流质饮食。

  监测血清钾、钠、氯、钙、尿素氮,二氧化碳结合率等。

  必要时记录24小时出入水量。

  重点评价

  观察患儿皮肤粘膜是否湿润,弹性是否良好。

  监测患儿水、电解质是否平衡,血清E6A等值是否正常。

  舒适的改变:关节肿痛

  相关因素

  关节腔内有浆液渗出。

  关节肿胀。

  主要表现患儿关节红、肿、热、痛,功能障碍。

  护理目标患儿关节肿痛减轻或消失。

  护理措施

  陪伴患儿,承认期疼痛的存在,倾听其关于疼痛的诉说。

  鼓励患儿与同室病友交朋友、玩玩具,组织患儿到期娱乐室看电视、看图画、书,分散患儿的注意力。

  尽量提供安静、舒适的住院环境,不要打扰患儿的睡眠。

  尽可能卧床休息,关节制动,利用枕头、气圈、毛毯等来支持疼痛部位,以使肌肉放松。

  遵医嘱给予患儿按摩或止痛药物。

  口服阿司匹林时应观察药物副作用,注意有无出血倾向。

  重点评价患儿关节肿痛是否减轻或消失。

  潜在并发症——心血管病变

  相关因素与疾病本身有关。

  主要表现心动过速,心脏杂音、奔马律,心音低钝,心电图异常。

  护理目标及早发现心血管系统病变出现的症状和体征。

  护理措施

  急性期绝对卧床休息。

  密切观察患儿血压、脉搏、呼吸、面色、神志等变化。

  避免对患儿的突然刺激或不良刺激,如恐吓、不集中的治疗和护理等。

  观察心脏的情况及功能:有无心动过速、心律不齐、心音异常,有无心脏杂音等,如有异常,应及进报告医师联系做心电图。

  重点评价患儿是否出现心血管病变的症状和体征。

  家属焦虑

  相关因素

  缺乏对疾病的正确认识。

  缺乏医疗信息来源。

  主要表现家属不能控制自己人情绪,易激动,自责,退缩。

  护理目标

  家属对疾病有正确的认识。

  家属的焦虑程度减轻。

  护理措施

  热情接待及关心家属,了解其对患儿病情掌握的程度及需要了解的知识。

  与家属解释疾病治疗方案、护理注意事项及疾病的自然过程,使之能得到有关的知识,减轻心理压力及焦虑情绪。

  关心患儿的一切,包括治疗、护理、饮食、娱乐与学习,让家属真实体会到医务人员对孩子的爱心,消除其紧张心理。

  告知家属不良的情绪会直接影响患儿,使患儿产生害怕、恐惧、不配合治疗、护理的消极情绪。

  指导及配合家属参与患儿的饮食喂养、皮肤护理及其他的生活护理。

  重点评价

  家属对疾病是否有正确的认识。

  家属的焦虑程度有无减轻,能否积极配合治疗、护理。

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