护士执业资格考试：《答疑周刊》2016年第1期
问题索引：
1.【问题】ERCP检查后应特别注意监测？
2.【问题】股骨颈骨折病人情绪紧张情况下疼痛，首先应解决的护理问题是？
3.【问题】什么是二联律，三联律，成对三联律？
4.【问题】等渗性、低渗性脱水是按照什么区分的？
5.【问题】肠梗阻病人最先应确认梗阻的哪种问题？
具体解答:
1.【问题】ERCP检查后应特别注意监测？
A.肝功能
B.肾功能
C.凝血酶原时间
D.凝血因子
E.血、尿淀粉酶
【正确答案】E
【答案解析】ERCP是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管或胰管内进行造影的方法。检查过程可致局部损伤或水肿等而诱发急性胰腺炎，故造影后应监测血、尿淀粉酶值的变化。
2.【问题】陆先生，72岁，因右下肢股骨颈骨折入院，给予患肢持续牵引复位。病人情绪紧张，主诉患肢疼痛，评估病人后，护士应首先解决的健康问题是
A.躯体移动障碍
B.焦虑
C.生活自理缺陷
D.疼痛
E.有皮肤完整性受损的危险
【正确答案】B
【答案解析】A、B、C、D、E都是患者存在的护理问题，但目前最主要的问题是焦虑和疼痛，患者精神紧张会影响他对疼痛的感知，强化疼痛的感觉，因此应首先解决患者的焦虑问题，使患者情绪稳定下来，疼痛也能在一定程度上得到缓解。
3.【问题】什么是二联律，三联律，成对三联律？
二联律是每一个窦性搏动后出现一个期前收缩；
三联律是每两个正常搏动后出现一个期前收缩。
连续发生两个三联律即为成对三联对。
二联律因其引发心律产生异常的起搏点位置不同，分为房性、室性与结性三种。心脏内部上面的两个空腔引发的心律异常，因起搏点在心房部位，称房性二联律或房性早搏二联律、房性前期收缩二联律、房性期外收缩二联律，简称“房早”。心脏内部下面的两个空腔引发的心律异常，因起搏点在心室之中，称室性二联律或室性早搏二联律、室性前期收缩二联律、室性期外收缩二联律，简称“室早”。心脏内部上下空腔之间即心房与心室结合部成为引发心律异常的起搏点时，称结性二联律。
在规整心跳的基础上提前出现一次心跳，为期前收缩，其后有一个较长的间歇。频发性期前收缩可有规律地出现，如果每次窦性搏动后出现一次期前收缩称为二联律；每二次窦性搏动后出现一次期前收缩称为三联律。精神刺激、过度疲劳、过量饮酒或浓茶，以及某些药物等可诱发期前收缩。各种器质性心脏病或直接刺激心脏，也可引起期前收缩。
室性早搏的临床表现有胸闷、气短、心跳间歇感、心悸，每分钟发生室早5次以下，病人尚能耐受，超过5次以上，症状加重，而且还出现头晕、面色苍白、心绞痛、血压低等心脏供血不足的表现。当室早频繁出现，甚至两个一对，三个一对地出现，称为二联律、三联律。
4.【问题】颅内压增高患者的护理要点？
（―）一般护理
病人床头抬高15°～30°的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通畅，持续或间断吸氧。不能进食者，成人每天静脉输液量在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐输入量。
加强生活护理，适当保护病人，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高。
（二）病情观察
观察意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标；急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象；瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，提示发生小脑幕切迹疝的发生；小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚，出现对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。
（三）防止颅内压骤然升高
1.卧床休息保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。
2.保持呼吸道通畅当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸，致胸腔内压力增高，加重颅内压增高。昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。
3.避免胸、腹腔内压力增高当病人咳嗽和用力排便时，胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险。因此，要预防和及时治疗感冒。已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠。
（四）用药的护理
1.应用脱水剂最常用20%甘露醇250ml，在30分钟内快速静脉滴注，每日2～4次。若同时使用利尿剂，降低颅压效果更好。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。
2.应用肾上腺皮质激素主要通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松5～10mg，每日1～2次静脉注射；在治疗中应注意防止感染和应激性溃疡。
5.【问题】等渗性、低渗性脱水是按照什么区分的？
由于水和电解质丢失的比例不同而导致不同性质的脱水，以等渗性、低渗性脱水多见。
低渗性 等渗性 高渗性
血钠（mmol/L） ＜130 130～150 ＞150
患者，男性，31岁。有胃溃疡穿孔修补手术史，3天前出现腹痛、腹胀伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，现最重要的是应了解
A.梗阻的原因
B.梗阻的部位
C.梗阻的程度
D.梗阻的发生速度
E.梗阻是否绞窄
【正确答案】E
【答案解析】肠梗阻患者可发生绞窄。绞窄性肠梗阻如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。故此时需要重点了解患者此时是否发生绞窄。
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