护士执业资格考试：《答疑周刊》2016年第2期
问题索引：
1.【问题】胎盘早剥和前置胎盘的鉴别诊断？
2.【问题】流产和临产都会见红，如何区分？
3.【问题】心功能分级？
4.【问题】肾血流量增加，血压如何改变？
5.【问题】产科各径线解析？
6.【问题】骨盆各径线的值及各类骨盆的特点？
具体解答:
1.【问题】胎盘早剥和前置胎盘的鉴别诊断
【解答】胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
临床特点：妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血。根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分为：
1.轻型：外出血为主，剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状是阴道大量出血，色暗红，伴轻微腹痛或无腹痛，贫血程度与出血量成正比。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛。
2.重型：以内出血和混合性出血为主，剥离面超过胎盘面积的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期妊娠期高血压疾病。主要症状为突然发生的持续性腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛，程度与胎盘后积血多少呈正相关。严重时可出现休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿多因缺氧死亡。
前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
临床表现及分类：妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周左右者。阴道流血时间的早晚、反复发作的次数、流血量的多少与前置胎盘的类型有关。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系前置胎盘可分为3种类型：
1.完全性前置胎盘：子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖，又称中央型前置胎盘。初次出血早，约在妊娠28周，反复出血次数频繁，量较多。
2.部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间。
3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。初次出血发生较晚，多于妊娠37～40周或临产后，量较少。
病人可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，还可导致胎儿缺氧、宫内窘迫，甚至死亡。前置胎盘常合并胎位异常、胎先露下降受阻；分娩时易出现产后大出血；产后易发生产褥感染。
2.【问题】流产和临产都会见红，如何区分？
【解答】临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。发生于妊娠12周以前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。
胎儿只有足月生产叫临产，不足28周见红是流产（胎儿是成活不了的），所以有孕周的不同。
3.【问题】心功能分级
【解答】心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会的心功能分级方法。
Ⅰ级：心脏病患者日常活动不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
4.【问题】肾血流量增加，血压如何改变？
【解答】肾血流量减低，可见于：
慢性肾功能不全或慢性肾盂肾炎晚期，由于肾血管受损而致肾血流量减低。
高血压病早期，由于血管痉挛，肾动脉硬化时有效血管床减少。
休克、心功能不全时，肾血流量可呈一过性明显降低。
肾血流量升高，可见于：
急性肾小球肾炎早期，由于充血，肾血流量可呈正常或升高。
代谢性疾病如肢端肥大症、巨人症肾血流量可升高。
肾血流量在动脉血压一定的变动范围内（80～180mmhg）能保持恒定的现象称为肾血流量的自身调节，这种调节方式不仅使肾血流量保持相对恒定，而且使GFR（肾小球率过滤）保持相对恒定，可防止肾的水钠排泄因血压波动而出现大幅波动。肾动脉灌注压超出80～180mmhg的范围时，肾血流量将随灌注压的改变而发生相应的变化。
当肾血管的灌注压升高时，肾入球小动脉血管平滑肌因压力升高而受到的牵张刺激加大，使平滑肌的紧张性加强，阻力加大，反之当肾入球小动脉血管平滑肌因压力降低而受到的牵张刺激减小，使平滑肌的紧张性减弱，阻力减小。但是在肾动脉血压低于80mmhg时，平滑肌舒张达到极限，当血压高于180mmhg时，平滑肌收缩达到极限。
5.【问题】产科各径线解析
【解答】髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。
髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。
以上两径线可间接推测骨盆入口横径的长度。
骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下凹陷处（相当于腰骶部米氏菱形窝的上角）至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18～20cm。此径线可间接推测骨盆入口前后径长短，是骨盆外测量中最重要的径线。
骶耻内径：也称对角径。正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为真结合径值，正常值为11cm。如触不到骶岬，说明此径线＞12.5cm。
6.【问题】骨盆各径线的值及各类骨盆的特点
【解答】髂棘间径正常值为23～26cm；髂嵴间径正常值为25～28cm；骶耻外径正常值18～20cm；出口横径正常值为8.5～9.5cm。平均值9cm；骶耻内径也称对角径，正常值为12.5～13cm。
扁平骨盆的特点是骨盆入口平面呈横扁圆形，骶耻外径小于18cm，前后径小于10cm，对角径小于11.5cm。
漏斗骨盆的特点是骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗；中骨盆及出门平面明显狭窄，坐骨棘间径小于10cm，坐骨结节间径小于8cm，耻骨弓角度小于90°，坐骨结节间径与出口后矢状径之和小于15cm。
均小骨盆外形属女性骨盆，但骨盆每个平面的径线均小于正常值2cm或更多。
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