护士执业资格考试：《答疑周刊》2016年第11期

问题索引：

1.【问题】房间隔缺损临床表现？

2.【问题】提示脑疝发生的表现？

3.【问题】防止脐带脱垂应采取的卧位？

4.【问题】肺癌的临床表现？

5.【问题】女性导尿消毒顺序还有男性的消毒方法？

6.【问题】脓胸和气胸区别？

具体解答:

1.【问题】房间隔缺损临床表现

【解答】房间隔缺损临床表现：房间隔缺损的临床表现随缺损的大小而不同。缺损小者可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音，婴儿和儿童期多无症状。缺损大者，由于体循环血量减少而表现为气促、乏力、喂养困难，当哭闹、患肺炎或心力衰竭时，出现暂时性青紫。查体可见生长发育落后，心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，胸骨左缘2～3肋间可闻见II～III级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二心音增强或亢进，并呈固定分裂。常见并发症为反复呼吸道感染、充血性心力衰竭等。

辅助检查：心电图检查：右心房和右心室肥大。X线检查：心脏外形呈现轻、中度扩大，以右心房、右心室增大为主，肺动脉段突出，肺野充血，主动脉心影缩小。可见肺门“舞蹈”征。超声心动图检查：可观察到分流的位置、方向，且能估测分流量的大小。

2.【问题】提示脑疝发生的表现

【解答】当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一部分脑组织通过生理性孔隙，从高压区向低压区移位，产生相应的临床症状和体征称为脑疝。

1.小脑幕切迹疝——是小脑幕上方的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位，故又称颞叶钩回疝。典型的临床表现是颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反射消失。病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。严重者双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反射消失，四肢全瘫，去大脑强直，生命体征严重紊乱最后呼吸心跳停止而死亡。

2.枕骨大孔疝——是由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，故又称小脑扁桃体疝。常因幕下占位性病变，或作腰穿放出脑脊液过快过多引起。临床上缺乏特征性表现，容易被误诊。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。

3.【问题】防止脐带脱垂应采取的卧位？

【解答】头低足高位

（1）要求：病人仰卧，枕头横立于床头（保护头部），床尾垫高15～30cm。

（2）适用范围

1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。

2）十二指肠引流，以利于胆汁引流。

3）妊娠时胎膜早破，以防止脐带脱垂。

4）跟骨及胫骨结节牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。

4.【问题】肺癌的临床表现

【解答】肺癌的临床表现：与肺癌的部位、大小，是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。

（1）早期特别是周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血则很少见。少数肺癌病人由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。

（2）晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可发生与受累组织相关的征象：①压迫或侵犯膈神经导致同侧膈肌麻痹，②压迫或侵犯喉返神经出现声带麻痹、声音嘶哑；③压迫上腔静脉导致面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；④侵犯胸膜出现胸膜腔积液，常为血性，大量积液可引起气促；⑤癌肿侵犯胸膜及胸壁，有时可引起持续性剧烈胸痛；⑥侵入纵隔压迫食管，引起吞咽困难；⑦上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤：可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner征）。

（3）非转移性的全身症状如骨关节综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

5.【问题】女性导尿的第一遍和第二遍消毒顺序还有男性的消毒方法

【解答】第一次：依次初步消毒阴阜、大阴唇、小阴唇和尿道口，每个棉球限用一次。其顺序是由外向内，自上而下地进行消毒，注意持物钳不可触及肛门。

第二次：消毒尿道口、两侧小阴唇、再次消毒尿道口。其消毒顺序是由内→外→内，自上而下依次进行消毒。消毒尿道口时应停留片刻，使消毒液充分与尿道口黏膜接触，达到消毒的目的。

男性导尿顺序为：阴阜、阴茎背侧、阴茎腹侧、阴囊。再次自尿道口螺旋向外消毒尿道口、阴茎头、冠状沟。

6.【问题】脓胸和气胸区别

【解答】脓气胸是脓胸的一种类型，即在有化脓性感染的基础上脓腔内有气体，出现液平面。发生原因是由于肺部感染、邻近组织化脓性病灶、胸部手术、胸部创伤、败血症或脓毒血症等因素导致脓性渗出液积聚于胸膜腔内，并伴有伴有气管、食管痿，则脓腔内可有气体，出现液平面。

脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染.胸膜腔被致病菌侵入，发生感染积脓。多由化脓性细菌引起。多数脓胸继发于肺部感染。在小儿，金黄色葡萄球菌肺炎更是常见原因。部分也可因开放性胸外伤、胸内手术、膈下脓疡或败血症所引起。脓液占满整个胸腔者，称全脓胸;如脓液局限于部分胸腔内，则称为局限性(包裹性脓胸)。根据病程长短和病理反应，分为急性和慢性两类。按病程长短分类不确切。在治疗上仍应根据病理反应和临床表现来分类比较符合临床实际。如排除脓液，肺能扩张的脓胸为急性脓胸，以内儿科治疗为主。如排除脓液，肺仍不能扩张的脓胸为慢性脓胸，则应由外科手术治疗。脓胸如为肺脓疡破裂所致，或并发支气管胸膜瘘，则有气胸同时存在，称为脓气胸。脓胸未进行引流，脓液可穿向胸壁皮下组织(称自溃性脓胸)，溃破后形成脓窦，或向肺部穿破形成支气管胸膜瘘，脓液经支气管胸膜瘘流入对侧肺内引起感染。脓胸还可并发纵隔脓肿、肋骨或胸骨骨髓炎、败血症等并发症。急性脓胸大部分继发于各种肺炎。慢性脓胸绝大部分由急性脓胸转变而来的。慢性脓胸的主要原因有：(1)急性脓胸没有及时治疗或治疗不当;(2)脓胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘，经常有污染物或细菌进入脓腔;膈下脓肿引起的脓胸，膈下感染如未彻底清除或胸内有异物残留等，均可因感染源未清除，而形成慢性脓胸;(3)合并特异性感染，如合并结核杆菌感染的脓胸。

脓胸临床表现：

1.急性脓胸:(1)高热、胸痛、气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者有体位性咳痰;(2)患侧胸部呼吸受限，胸廓饱满，气管移向对侧，肋间隙增宽，叩诊浊音或实音(脓气胸叩诊上部鼓音，下部浊音)，听诊呼吸音减弱或消失。

2.慢性脓胸：(1)反复发热(低热)、食欲不振、胸部隐痛，气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者咳大量脓痰;(2)慢性消耗性病容、消瘦、贫血、营养不良(血浆蛋白降低)，患侧胸壁塌陷，气管向患侧移位，肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊实音，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指(趾)。

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