护士执业资格考试：《答疑周刊》2016年第23期
1.【问题】静脉炎、空气栓塞、急性肺水肿的表现和护理措施？
【解答】请注意以下黑色字体。
1.循环负荷过重（急性肺水肿）
（1）临床表现：在输液过程中，病人突然出现呼吸困难，感到胸闷、气促，咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可由口鼻涌出，肺部可闻及湿啰音，心率快、心律不齐。
（2）原因：由于输液速度过快，在短时间内输入液体量过多，导致循环血量急剧增加，心脏负荷过重。
（3）护理措施
1）预防：输液时应严格控制输液速度及输液量，对心肺功能不良的病人、年老体弱的病人和婴幼儿更应慎重，并密切观察。
2）发现肺水肿症状，应立即停止输液，并通知医生，进行紧急处理。
3）协助病人取端坐位，两腿下垂，以减少下肢静脉血回流，减轻心脏负担。
4）给予高流量吸氧，使肺泡内压力增高，从而减少肺泡内毛细血管渗出液的产生；同时，可将湿化瓶内放入20%～30%乙醇，再进行氧气吸入，因为乙醇可以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，以此改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。
5）遵医嘱给予扩血管药、平喘药、强心剂、利尿剂等。
6）必要时进行四肢轮流结扎：即用止血带或血压计袖带给四肢适当加压，以阻断静脉血流（动脉血流保持通畅），可有效减少静脉回心血量，要求每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体的止血带。当症状缓解后，再逐渐解除止血带。
7）作好心理护理：支持安慰病人，以缓解其紧张情绪，使病人有安全感和信任感。
2.静脉炎
（1）临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织出现发红、肿胀、灼热、疼痛，可伴有畏寒、发热等全身症状。
（2）原因：由于长期输入高浓度、刺激性较强的药液，静脉内放置刺激性强的留置管，或导管放置时间过长，引起局部静脉壁的化学性炎症反应；也可因输液过程中无菌操作不严，引起局部静脉感染。
（3）护理措施：以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。
1）严格执行无菌操作原则，以防感染；对血管壁有刺激性的药物，输液前应充分稀释，并减慢输液速度，防止药物溢出静脉外；静脉使用应有计划，经常更换输液部位，以保护静脉；使用静脉留置针时，应选择无刺激或刺激性小的导管，且留置时间不宜过长。
2）立即停止局部输液，抬高患肢并制动，可在局部用95%乙醇或50%硫酸镁进行热湿敷。
3）用中药如意金黄散外敷。
4）超短波理疗。
5）如同时合并感染，可遵医嘱给予抗生素治疗。
3.空气栓塞
（1）临床表现：输液过程中，病人感觉胸部异常不适或胸骨后疼痛，随即出现呼吸困难、严重发绀，伴濒死感，心前区听诊可闻及响亮的、持续的“水泡声”，心电图可表现为心肌缺血和急性肺心病的改变。
（2）原因：由于输液前管内空气未排尽，输液导管连接不紧密或有裂隙；连续输液过程中，未及时添加药液或添加后未及时排尽空气；加压输液、输血时，无专人在旁看守，均可导致空气进入静脉，发生空气栓塞。
空气进入静脉，可随血流先进入右心房，再进入右心室。如空气量少，则随着心脏的收缩被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，因而损害较小；如空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起机体严重缺氧，甚至导致病人死亡。
（3）护理措施
1）预防：输液前，必须认真检查输液器的质量，并将输液管内的空气排尽；输液过程中，应加强巡视，以便及时更换输液瓶或添加药液，发现药液输完及时拔针；当加压输液、输血时，应安排专人看守，并严密观察，不得擅自离开病人。
2）发生空气栓塞，应立即停止输液，通知医生进行抢救，立即使病人取左侧卧位和头低足高位。因为头低足高位在吸气时可增加胸腔内压力，而减少空气进入静脉；左侧卧位可使肺动脉的位置低于右心室，使气泡向上飘移至右心室尖部，以避开肺动脉入口，并随着心脏的舒缩，空气被混成泡沫，使较大的气泡破碎，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。
3）给予高流量氧气吸入。
4）密切观察病情，发现异常及时处理。
2.【问题】稽留热和弛张热间歇热啥区别，看了就忘记
【解答】常见的热型主要有：
①稽留热：体温持续在39.0～40℃左右，持续数日或数周，24小时波动范围不超过1.0℃，常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等；
②弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等；
③间歇热：高热期和无热期交替出现，常见于疟疾等；
④不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定，常见于流行性感冒、癌性发热等。
3.【问题】GCS评分是什么？
【解答】GCS评分，即格拉斯哥昏迷评分，有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估。
拉斯哥昏迷计分（GCS）
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分
主动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
刺痛睁眼 2 吐词不清 3 躲避刺痛 4
不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3
不能发声 1 刺痛肢伸 2
不能活动 1
4.【问题】冷、热疗法的禁忌症
【解答】
热疗的禁忌证
1.急腹症尚未明确诊断前 热疗能够减轻疼痛，因而掩盖病情真相而贻误诊断和治疗。
2.面部危险三角区感染化脓时 因面部危险三角区血管丰富又无静脉瓣，且与颅内海绵窦相通，热疗能使该处血管扩张，血流量增多，导致细菌和毒素进入血液循环，使炎症扩散，造成颅内感染和败血症。
3.各种脏器内出血时 因热疗可使局部血管扩张，增加脏器的血流量和血管的通透性，而加重出血倾向。
4.软组织损伤早期（48小时） 软组织损伤，如挫伤、扭伤或砸伤等早期，忌用热疗。因热疗可促进局部血液循环，从而加重皮下出血、肿胀及疼痛。
禁忌用冷的部位
（1）枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。
（2）心前区：用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐。
（3）腹部：用冷易引起腹泻。
（4）足底：用冷可反射性引起末梢血管收缩，影响散热；还可引起一过性的冠状动脉收缩。
5.【问题】贫血程度轻、中、重度血红蛋白的范围分别是多少？
【解答】
根据血红蛋白含量的不同，贫血的严重程度可分为以下四级：
①轻度：血红蛋白低限～91克／升，症状轻微；
②中度：血红蛋白90克／升～61克／升，体力劳动后心慌气短；
③重度：血红蛋白60克／升～31克／升，休息时已感心慌气短；
④极度：血红蛋白＜30克／升，常合并贫血性心脏病。
6.【问题】搞不懂这几个脉？老是出错
【解答】
绌脉：是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。
速脉：在安静状态下，成人脉率超过100次/分，称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。
缓脉：在安静状态下，成人脉率低于60次/分，称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。
洪脉：当心排出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。
丝脉：又称细脉。当心排出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力时，扪之如细丝，称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。
水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力。主要由于收缩压偏高，舒张压偏低，使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。
间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩。间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。发生机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早地发出冲动，使心脏搏动提早出现。
二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称三联律。
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