痛风是因尿酸生成增多或肾脏排泄功能减弱致血尿酸水平持续升高，尿酸盐沉积于关节、滑膜或其他组织器官引起的临床综合征，包括痛风性关节炎、痛风石、尿酸性肾结石和痛风性肾病等。近年来，痛风发病率呈持续上升趋势，报道称目前美国成年人痛风患病率为3.9％，约830万痛风患者。我国普通人群中高尿酸血症（HUA）患病率约为10％，痛风患病率约为0.84％。痛风的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。药物治疗的目的是有效控制血尿酸值，使其能维持目标值＜356μmol／ml（6.0mg／dl）。尿酸结晶沉积于肌腱、韧带和神经等部位，可致肌腱韧带破坏、断裂及神经水肿、卡压等，甚至最终致骨破坏。传统药物治疗可控制痛风急性发作，但对于已沉积的痛风石则常常难以清除。手术切除痛风石相对有效，然而，对于广泛沉积的痛风石则难以在术中完全清除。以尿酸氧化酶类药物为代表的新型药物为痛风石治疗提供了新思路，但仍需进一步探索。
痛风是因尿酸生成增多或肾脏排泄功能减弱致血尿酸水平持续升高，尿酸盐沉积于关节、滑膜或其他组织器官引起的临床综合征，包括痛风性关节炎、痛风石、尿酸性肾结石和痛风性肾病等。近年来，痛风发病率呈持续上升趋势，报道称目前美国成年人痛风患病率为3.9％，约830万痛风患者。我国普通人群中高尿酸血症（HUA）患病率约为10％，痛风患病率约为0.84％。痛风的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。药物治疗的目的是有效控制血尿酸值，使其能维持目标值＜356μmol／ml（6.0mg／dl）。尿酸结晶沉积于肌腱、韧带和神经等部位，可致肌腱韧带破坏、断裂及神经水肿、卡压等，甚至最终致骨破坏。传统药物治疗可控制痛风急性发作，但对于已沉积的痛风石则常常难以清除。手术切除痛风石相对有效，然而，对于广泛沉积的痛风石则难以在术中完全清除。以尿酸氧化酶类药物为代表的新型药物为痛风石治疗提供了新思路，但仍需进一步探索。
痛风石预防
高尿酸血症患者需要从以下几个方面预防其进一步发展为痛风石：（1）合理饮食。减少食用含嘌呤高的食物，如肉类、动物内脏、浓的肉汤、海鲜、菌类等；减少酒精摄入，尤其是啤酒的摄入量，因其与血尿酸水平呈线性相关。（2）控制相关慢性疾病。积极治疗和控制与尿酸增高有关的内科疾病，如肾功能不全、高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发痛风。（3）谨慎服用致高尿酸药物。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、胰岛素和β－受体阻滞剂等都可阻止尿酸排泄。（4）痛风易感患者。男性、年龄＞40岁、肥胖、有高尿酸血症家族史、静坐生活方式等为痛风的高危因素，该类人群需常规体检监测血尿酸水平。在痛风石的治疗中，预防是最重要的步骤之一。单纯HUA未进展为痛风的患者，无论男女，血尿酸（SUA）控制目标值均为SUA＜356μmol／L（6mg／dl）。
痛风石的诊断
痛风石是痛风的晚期表现，治疗也更为困难。早期准确诊断高尿酸血症和急性痛风性关节炎，及时应用降尿酸药物控制血尿酸水平可减缓或避免痛风进展为痛风石。双能CT（DECT）作为近年来检测尿酸结晶的新技术，通过分析软件可重现尿酸盐沉积物的部位、大小、形态及对局部骨破坏的情况，是早期诊断痛风的较好方法。高秀林等和陈谦等认为DECT早期诊断痛风的敏感性与特异性较高，且可以连续监测病情变化。Dalbeth等研究认为虽然DECT可早期诊断痛风但对于关节腔内病变显示不理想。张清林等认为超声可用于早期诊断痛风，且具有灵敏度高、无创、费用低等优势。笔者认为血尿酸检查明确是否存在高尿酸血症很有必要，同时结合DECT或B超评价尿酸结晶量及分布，必要时行病理活检可明确诊断。
痛风石的保守治疗
当SUA浓度维持在＜297.5μmol／L水平时，部分痛风石可逐渐被吸收，可减少关节破坏及肾损害。急性期时利用秋水仙碱、非甾体类药物或糖皮质激素治疗可控制炎症、缓解疼痛等临床症状；待症状缓解≥2周进入缓解期后再行规范降血尿酸治疗。
缓解期常规治疗 痛风石的药物 促进尿酸排泄药物苯溴马隆属于苯骈呋喃衍生物，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收促进尿酸排泄，具有较高降尿酸率，可较好的控制血尿酸水平，长期应用还可溶解部分痛风石，目前推荐剂量为50～100mg／d，可用于肌酐清除率（Ccr）＞20ml／min肾功能不全的痛风患者和HUA患者，禁用于对本药物过敏、严重肾功能损害或严重肾结石患者。有研究通过Meta分析方法比较了苯溴马隆与别嘌呤醇治疗原发性痛风的疗效与安全性，其结果认为两种药物在疗效方面相当，但苯溴马隆不良反应更少，主要不良反应为食欲不振等胃肠道症状。
丙磺舒属于另一种常用的促尿酸排泄药物，通过抑制尿酸在肾小管的重吸收，提高尿酸排泄率，对于Ccr＞50ml／min肾功能不全伴慢性痛风性关节炎或伴痛风石的患者，推荐口服剂量为0.25g，每日2次，1周后可增至每次0.5g，每日2次，以后可应用最小有效量予以维持。对本药过敏或水杨酸类药物过敏、肝肾功能不全、肾结石及肿瘤放化疗患者均不可使用本药，目前不推荐老年人、儿童、消化性溃疡者使用。
减少尿酸生成的药物别嘌呤醇是临床上治疗HUA和痛风的传统经典药物，能有效抑制嘌呤代谢，减少尿酸生成、降低人体内尿酸水平。别嘌呤醇通过抑制还原型黄嘌呤氧化酶（XO）而抑制尿酸生成，药物临床剂量使用建议起始小剂量，此后，逐渐加量，推荐剂量为50～100mg／d，对肾功能不全患者应适当减量，Ccr＜15ml／min者则禁用。研究认为服用别嘌醇后约2％患者可出现严重过敏反应，包括高致死率的严重皮疹，别嘌醇的广泛应用也因此受到了限制。近年来，应用白细胞抗原HLA－B5801等位基因检测别嘌呤醇用药安全，减少了药物不良反应发生的风险。
新型降尿酸药物非布司他是一种新型高选择性XO抑制剂，于2009年2月经美国食品药品监督管理局（FDA）批准为降尿酸药物上市，其能有效抑制还原型和氧化型XO减少尿酸生成。推荐剂量为40mg／d，若经治疗2周后，血尿酸水平仍持续高于6mg／dl者，推荐剂量增加至80mg／d，可用于轻、中度肾功能不全的痛风患者或轻中度肝功能损伤患者，目前不推荐用于无症状性HUA患者。非布司他所引起的主要临床不良反应包括肝功能异常、头痛、腹泻、关节症状以及骨骼肌肉组织相关症状，且不良反应程度多较轻。研究认为应用非布司他治疗痛风患者心血管不良事件发生率较高，但与别嘌呤醇组相比，差异无统计学意义。系统评价非布司他与别嘌呤醇治疗痛风的疗效和安全性，结果认为前者在降低血尿酸方面、降低不良反应率优于后者，但没有证据认为其预防痛风发作的效果优于别嘌呤组，而且后者相比较而言价格昂贵，目前并不推荐作为慢性痛风的常规治疗药物。
拉布立酶、普瑞凯希等尿酸氧化酶药物可直接将嘌呤代谢所产生的尿酸氧化分解为极易溶于水的尿囊素而随尿排出体外，其具有快速、强效的降低血尿酸作用，主要用于常规药物治疗无效的重度HUA、难治性痛风、有严重痛风石的患者。尿酸氧化酶类药物被认为是治疗痛风最理想的药物之一，尤其对于那些禁忌常规疗法或使用常规疗法无效的难治性痛风来说是惟一的特效药物，然而，通过静脉用药溶解痛风石其有效率仅为40％，特别是对多处巨大痛风石或关节功能障碍患者，痛风石部位血供贫乏，静脉用药方式常难以达到有效血药浓度，故效果相对有限，常需结合手术治疗。
手术治疗
痛风石形成后相当于一个巨大的尿酸盐库，可不断向血液中释放尿酸盐，增加肾脏排除尿酸负担，当超过其排泄能力时尿酸盐沉积于肾间质及肾小管，形成肾结石，并可引起肾功能不全。痛风人群中尿酸性肾结石病的发病率为15％～22％，高于普通人群肾结石发病率。手术切除痛风石，除改善肢体功能和外观外，更重要的是减少痛风石库的储存量和降低体内尿酸总量，以免高尿酸进一步加重对各器官、脏器损害以及保护残存的肾功能。非手术治疗晚期难治性痛风石患者，在控制急性发作的情况下，60％左右痛风可在第1年内再次发作，78％痛风在2年内有再次发作，仅有7％患者可在10年内不发作。因此对于晚期难治性痛风石，病灶已破坏骨、软骨及软组织的严重病例，外科手术切除干预是必要的治疗方式。切除进展中的痛风石，可防止骨和软组织的进一步破坏，保留和改善了关节功能。
开放手术治疗
对于晚期痛风石患者，控制急性症状后，及时开放外科手术治疗较单纯内科治疗效果更好，但必须掌握手术指征切不可盲目采取手术治疗。Larmon等总结了23例患者的99次手术，认为应切除较大且易于切除的痛风石降低尿酸排放，减少体内尿酸总量；应切除进行性增大的痛风石，以防止对骨关节和软组织的进一步破坏；应切开张力大的痛风石，以免引起皮肤坏死；手足部痛风石应尽量切除并矫正畸形、改善功能和外观；痛风石压迫神经时，应尽早手术清除痛风石减压。Straub等总结了21例患者36次手术切除67块痛风石，认为手术目的是使患者能穿衣服和戴手套，同时恢复功能和关节稳定性，控制引流和感染，减轻局部疼痛，充分神经减压，改善局部外观，减少身体内尿酸总量。当痛风结节破溃、伤口经久不愈时以及诊断痛风石依据不足需病理活检时都应该适时有效的行手术治疗。
关节镜微创手术治疗
近年来，随着微创技术的发展，较多研究应用关节镜诊断与治疗膝关节和肩关节等大关节痛风石，并取得了较好的效果。关节镜能直接提供良好的关节内视野，准确评估关节内痛风石的病变程度，因此关节镜技术为微创外科治疗急性痛风性关节炎提供了可能。关节镜手术治疗痛风石指证：（1）临床高度怀疑痛风性关节炎，但不能完全排除结核、感染等，通过关节镜手术探查以明确诊断。（2）内科确诊但药物效果不佳的患者，MRI提示关节部位骨软骨破坏呈进行性发展。（3）首发膝关节肿痛明显，发作时间＞5d，存在高血尿酸，年龄＞40岁的患者痛风急性发作期，尤其对秋水仙碱无效、或者不能耐受其毒性反应者。（4）痛风晚期骨性关节炎，关节间隙存在者，尤其踝、膝关节者。
关节镜微创手术治疗优势：（1）可明确诊断。（2）关节内360°彻底清除滑膜病灶。（3）术后疗效确切，减少患者痛苦。（4）早期治疗减轻关节软骨破坏，防止骨进一步被损害。（5）创伤相对开放手术较小，并发症少。关节镜微创手术治疗痛风性关节炎作为一种新型、有效、迅速的治疗方法，它可以减轻痛风关节内损害，但对于手足小关节及关节间隙较小的大关节难以进行手术，另外关节镜手术过程中仍对滑膜、肌腱等有一定损伤也同时面临着难以清除干净关节内痛风石的问题。
痛风石治疗方法思考
对于痛风石患者需评估其病情严重程度，根据患者病情采用规范、个体化治疗。从痛风石发生部位、发生数量、发作持续时间、发作频率及疼痛视觉模拟评分（VAS）等方面评估患者病情，通过病情评估可有的放矢的确定治疗策略。控制痛风急性发作症状的同时如何有效降低血尿酸水平是治疗的关键。未有效控制血尿酸时其发作频率将增加49％，严重程度增高29％，后期痛风石复生率高达70％。新型降尿酸药物。普瑞凯希等新型药物的出现给痛风石治疗带来了新希望，然而静脉用药方式其溶石的效果仍然难以达到临床满意。普瑞凯希长期治疗溶石有效率仅为40％，部分痛风石患者手术仍然有必要。
痛风石手术指证：（1）巨大痛风石破溃开放，并排除乳糜状物质，为防止继发感染者。（2）经内科保守治疗、服用抗痛风药物后痛风石未能消失，并影响手指屈伸功能或影响足部行走。（3）肌腱内有痛风石，并有明显的疼痛症状及功能障碍者。（4）有神经压迫，症状明显者。（5）当痛风石病灶破坏骨质致局部骨折时。（6）痛风进展破坏关节致关节僵直、畸形者易行病灶清除，关节融合术。术后仍需监测血尿酸水平，应用药物使血尿酸水平维持至目标值以下。
痛风石治疗未来展望。手术治疗痛风石虽能清除局部痛风结晶、降低体内尿酸总量然而其并不能有效降低痛风复发率，更不能根治痛风，而且手术属于有创操作，在切除痛风石同时难以避免会损伤局部软组织。严重痛风石患者术后关节功能恢复有限，甚至术后可出现伤口愈合不良或感染等术后并发症。因此如何在控制血尿酸水平和临床症状下如何微创缩小或清除痛风石。冉兵等探索了尿酸氧化酶体外溶解痛风石效果，结果认为体外情况下尿酸氧化酶可溶解痛风石。笔者认为对于已形成痛风石患者如何微创治疗是未来研究的方向，若能应用局部注射溶石药物溶解痛风石固然可取，然而目前仍没有类似体内研究报道。尿酸氧化酶类药物虽具有溶石作用但需在富氧条件下溶石效果更好，如何解决局部氧反应浓度以及减少局部副作用还尚待大量研究。
总之，痛风石治疗的核心仍是降低血尿酸水平使其维持至目标值以下，同时需综合评估患者病情严重程度、经济条件和功能需求等制定分层、合适、个体化降尿酸治疗方案。必要时掌握手术指征的条件下行手术切除痛风石治疗，局部微创注射治疗是否有效尚待进一步研究。
来源：中国骨伤2017年9月第30卷第9期
作者：赣南医学院第一附属医院疼痛科 冉兵
