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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号:()
执业助理医师执业证书编号:()
姓 名 |
| 性 别 |
| 民 族 |
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医学学历 |
| 所学专业 |
| 取得学历 年 月 |
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报考类别 |
| 有效身份证件号码 |
| 证 件 有效期 |
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工作机构 | 名称 |
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地址 |
| 邮编 |
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登记号 |
| 法人姓名 |
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工作起止 时 间 | ()年( )月至( 2021 )年(1)月 |
主要工作 岗位(科室) | 岗位(科室) 名称 | 带教老师评价 | 带 教 执 业 医师执业证书号码 | 带教老师签字 |
合格 | 不合格 |
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工作机构 考核意见 | 我单位承诺:本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实,我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。 合格 ( ) 不合格( ) 单位法人代表/法定代表人签字: (单位公章) 年 月 日 |
注: | 1.带教老师对考生从岗位胜任力(如:基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面)作综合评价是否合格,并在相应栏目划“√”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 3.本表栏目空间不够填写,可另附页。 |
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