口腔执业医师

姓名			性别				出生年月
民族			所学专业				医学学历
取得学历年月			有效身份证件号码				证件有效期
报考类别
试用机构		名称
		地址					邮编
		登记号					法人姓名
试用起止时间		（）年（）月至（）年（）月
主要试用岗位(科室)		岗位(科室) 名称		带教老师评价		带教老师医师执业证书号码		带教老师签字
				合格	不合格





试用机构考核意见		我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。合格（）不合格（）单位法人代表/法定代表人签字：（单位公章）年月日
注：	1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。

四川资阳2021年口腔执业医师报名试用期考核证明表下载地址