口腔医师复习资料-口腔颌面外科学专业总结四：

颌面外科技术中组织皮瓣和分离技术非常重要，考试中也常常涉及，尤其是对于皮瓣的相关的内容，例如薄厚，分类，适用范围等，均可在A2/B型题中出现，现列举一二：皮肤移植是目前应用得最多的自体组织移植方法之一。可分为游离皮片移植、皮瓣移植两大类。后者又可分为带蒂、游离及管状皮瓣移植三种类型。

1.游离皮片移植

游离皮片移植可按皮肤厚度分为以下三种：

1）刃厚皮片：也称表层皮片、薄层皮片或Thiersh皮片。它包括表皮层和很薄一层真皮最上层的乳突层，厚度在成年人为0.2～0.25mm.

2）中厚皮片：也称Blair皮片。它包括表皮及一部分真皮层。厚度在成年人为0.35～0.80mm，也即相当于皮肤全厚的1/3～3/4厚度，前者又称薄中厚皮片（0.35～0.5mm），后者又称厚中厚皮片（0.62～0.80mm）。

3）全厚皮：也称Wolfe-Krause皮片。包括表皮及真皮的全层。

皮片愈薄生活力愈强，但皮片愈薄，移植后收缩愈大，极易挛缩，且不耐受外力摩擦与负重，表面色素沉着严重。反之，皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有弹性，色泽变化也小，能耐受摩擦及负重。

（2）适应证：游离皮片移植适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和黏膜的缺损。一般说来，面颈部植皮应多采用全厚或厚中厚皮片；口腔内植皮，一般多采用薄中厚皮片；有感染的肉芽创面或骨面，则只能采用刃厚皮片移植。全厚皮片因含有毛囊，移植后毛发可以再生，故也可用于眉再造等手术。

（3）取皮方法：分为断层皮片切取法和全厚皮片切取法。

（4）供皮区的处理：创面立即用温热盐水纱布紧压止血，然后用消毒的油性纱布平铺于创面，外加数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。如无感染发生，一般在术后2～3周内愈合，敷料自行脱落。全厚皮片切取后遗留的供皮区创面，一般应行直接对位缝合。

（5）受皮区的处理：对于感染创面如有水肿，一般在手术前2～3日应对创面行高渗生理盐水湿敷。感染较严重的肉芽创面须先将表层增生松软的肉芽组织用刀轻轻刮去，并以生理盐水冲洗，用绷带加压包扎1～2天后，再进行植皮手术。如为暴***面，可用钻钻孔使之出血，肉芽生长后方可植皮。

一般在手术后1周左右拆除敷料，面颈部植皮可再继续加压包扎1～2天。口腔内由于皮片较薄，此时皮片大部分已成活，应进行张闭口的运动，锻炼3～6个月，以防止皮片挛缩影响张口。

2.皮瓣移植 也称皮瓣转移。皮瓣是由皮肤的全厚层及皮下组织所构成。与游离皮片移植不同的是，皮瓣必须有与机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合，血循环重建后以供给皮瓣的血供和营养，才能保证移植皮瓣的成活。前者称为带蒂皮瓣移植；后者则称为游离皮瓣移植，或血循重建血管化游离皮瓣移植。

（1）分类与特点

1）带蒂皮瓣：带蒂皮瓣在临**还可分为若干类，目前较常用的是按转移形式与血供来源分类。

①随意皮瓣：也称皮肤皮瓣。此类皮瓣在设计时，其长宽比例要受到一定限制。在肢体与躯干部位，长宽之比以1.5：1为最安全，最好不超过2：1；在面部，由于血循丰富，根据实际情况可放宽到2：1～3：1.在血供特别丰富的部位可达4：1.随意皮瓣目前均属近位带蒂转移。按转移形式又可分为：

移位皮瓣：又名对偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形术，是由皮肤三个切口连接成“Z”字形而构成两个相对的三角形皮瓣彼此交换位置后缝合。两皮瓣的侧切口与中切口所形成的角度，一般以60°角为常用，此时三个切口的长度应基本相等，在两个三角形组织瓣交叉转移换位后，可增加其中轴的长度的75%，从而达到松解挛缩、恢复功能、，多应用于狭长形的索状瘢痕挛缩；也可用于恢复错位的组织或器官的正常位置与功能；以及用于长切口的闭合以预防术后瘢痕挛缩。

滑行皮瓣：又名推进皮瓣。滑行皮瓣具有一个蒂部。在接近缺损部位设计一个皮瓣，分离后，利用组织的弹性，将其滑行到缺损部位以整复创面。皮瓣设计应略大于缺损。因皮瓣形成后常略有收缩。切取皮下脂肪的厚薄，应视缺损处需要而定。

②轴型皮瓣：也称动脉皮瓣。它的特点是有一对知名血管供血与回流，因而只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。上述旋转皮瓣、滑行皮瓣等也均可以轴形皮瓣的形式转移。除此外，作为含有知名血管的轴形皮瓣常以岛状皮瓣或隧道皮瓣的形式转移。

岛状皮瓣：岛状皮瓣系指一块皮瓣仅含有一条血管蒂而言，它的特点是蒂长，经过皮下转移灵活，由头皮转移用眉再造常用此法。

隧道皮瓣：隧道式皮瓣指皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。与岛状皮瓣不同的是：除含有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致，仅仅是在通过隧道的部分蒂部被去除了表皮。因此，所谓隧道皮瓣实际上是岛状皮瓣与皮下皮瓣的结合与发展。修复口腔颌面部缺损时，以额部隧道皮瓣应用最多，皮瓣可通过皮下隧道修复面部缺损，也可通过颧弓下隧道修复口腔及口咽缺损。

这种皮瓣的最大优点是手术可一次完成，而无需二期断蒂或修整。

2）游离皮瓣：游离皮瓣移植是近40年发展起来的新型整复方法，系将身体远处的轴形皮瓣应用显微血管外科技术移植到颌面或口腔缺损处。游离皮瓣已在国内外广泛应用，并已成为肿瘤术后缺损立即整复的主要手段。

根据血供解剖上的不同，目前可将游离皮瓣分为以下四种类型：

①直接皮肤血管皮瓣：其主要特点是，营养皮肤的动脉在穿出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。这种皮瓣即典型的轴形皮瓣。腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣均属之。

②肌皮血管皮瓣：也称肌皮瓣。其主要特点是通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜至皮下组织及皮肤。这种皮瓣在移植时决不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。因此，这种皮瓣实际上是一种复合组织瓣。胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等均为此种类型。

③动脉干网状血管皮瓣：其主要特点是由动脉干上直接发出许多微细的血管支，组成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。这种皮瓣的动脉多为体表浅的动脉主干，口径较粗，易于吻合成功，而且主干的两端均较粗，皆可供吻合，在此基础上，可成为桥梁皮瓣与其他皮瓣连接成的二级串连皮瓣。足背皮瓣以及我国创用的前臂皮瓣均属此种类型。

④肌间隔血管皮瓣：其特点是动脉行走于肌间隔内，然后发出分支至皮肤，并与其他皮肤动脉吻合。这类皮瓣常可分离出较长一段血管蒂，且多有两条静脉伴行。上臂内、外侧皮瓣及小腿外侧皮瓣均属这种类型。

对于口腔颌面部中、小型组织缺损的修复，最常应用的是前臂游离皮瓣，其次是肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧皮瓣。至于复合组织缺损，则以选用肌皮瓣为佳。

（2）皮瓣移植的适应证：皮瓣因带有丰富的皮下脂肪组织，其用途不仅能整复浅表创面或缺损，还可应用于整复较深层或洞穿性的组织缺损。

1）整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的立即整复。

2）某些颌面部器官的再造，如腭、鼻、眼睑、耳廓等的缺损。

3）封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌、神经、大血管、骨等）或有暴露的创面。

4）整复颊部、鼻部等洞穿性缺损。

5）其他如矫治颈部瘢痕挛缩等。

在皮瓣类型的选择：原则上应就简不就繁、就快不就慢；能用带蒂皮瓣解决的，切不可滥用游离皮瓣；能用游离皮瓣解决的最好不选择管状皮瓣。

组织分离技术

解剖分离的方法主要有两种，即锐性分离和钝性分离。

1.锐性分离

用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。使用的器械为锐性的手术刀和手术剪。此法对组织损伤小，动作要求细巧、准确，一般应在直视下进行。

2.钝性分离

用于正常肌肉和疏松结缔组织的分离以及有包膜的良性肿瘤的摘除。主要以血管钳进行，也可使用刀柄、手指、纱布等，可在非直视下进行。对于层次不清又含有重要血管神经的区域，用钝性分离法比较安全，但对组织损伤较大，故操作时更应细致，避免过度用力，以减少组织撕裂伤。

上述两种分离方法，在术中常交替和结合使用。但无论使用哪种方法，均应防止粗暴和意外损伤，注意手术的快慢节奏，解剖分离过程中要经常用盐水纱布覆盖和保护创面，避免在空气中长时间暴露。