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运动系统-脊柱结核
【考频指数】★★★★
【考点精讲】脊柱结核
1.脊柱结核发病率：在全身骨与关节结核中发病率最高，椎体以松质骨为主，椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸腰段占第三位，颈椎和骶椎发病最少。
2.脊柱结核临床表现
（1）发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。
（2）疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。
（3）病变部位有压痛及叩痛。
（4）活动受限和畸形：可有拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。
（5）寒性脓肿：是少数患者就医的最早体征，有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。
3.脊柱结核影像学特点：X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙变窄，并且X线片可显示椎旁脓肿。
4.脊柱结核治疗
①非手术疗法：全身支持疗法，抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上。
②手术疗法：彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗4——6周，至少2周。手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。
【进阶攻略】掌握脊柱结核的临床表现和脊柱结核的手术指征。脊柱结核的X线表现为：①椎体骨质破坏；②椎间隙变窄；③椎旁脓肿影。本知识点几乎每年必考，题量1——2题。出题重点集中在临床表现、诊断与治疗方面，其次是手术指征。考查形式灵活，常结合临床表现与诊断综合考查。
【易错易混辨析】
强直性脊柱炎好发于40岁以下男性，不满20岁发病的更为多见，也有腰痛与腰椎强直，血细胞沉降率增快，很容易与脊柱结核混淆不清。但脊柱结核100%有骶髂关节炎症。没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，足以鉴别。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.全身骨与关节结核中发病率最高的是
A.髋关节结核
B.膝关节结核
C.脊柱结核
D.肘关节结核
E.肩关节结核
2.X线片上成人的椎体结核和椎体肿瘤的主要鉴别点是
A.椎体的破坏程度
B.是否有死骨形成
C.椎旁软组织阴影
D.椎间隙是否狭窄或消失
E.椎体骨质疏松的程度
3.拾物试验阳性的骨关节疾病是
A.髋关节结核
B.膝关节结核
C.化脓性髋关节炎
D.化脓性膝关节炎
E.腰椎结核
4.诊断成人脊柱结核最可靠的依据是
A.有低热、盗汗史
B.全身虚弱，贫血
C.血沉快
D.结核菌素试验（+）
E.X线片示相邻椎体边缘模糊、椎间隙变窄
5.关于脊柱结核，下列哪项不正确
A.颈椎和骶尾段发病最少
B.绝大多数的椎体病灶只有一处，少数可呈跳跃性
C.小儿椎体结核多从椎体边缘开始
D.颈、胸椎椎体结核可合并截瘫
E.造成截瘫的原因，在病变活动期，多由于结核坏死物质压迫脊髓所致
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.C
【答案解析】骨关节结核好发于负重大、活动多、易发生创伤的部位，脊柱发病率最高，约占50％，其次为膝、髋和肘关节。
2.D
【答案解析】在X线片上成人的椎体结核和椎体肿瘤的主要鉴别点是椎间隙是否狭窄或消失。
3.E
【答案解析】脊柱结核主要累及椎体，以腰椎结核最多。椎体破坏后形成角状后突畸形，在胸椎最为明显。由于脊柱不稳、肌肉痉挛，腰椎结核时不能弯腰，需下蹲拾物，称拾物试验阳性。如颈椎结核，颈椎各方向运动受限，病孩常双手抱头。
4.E
【答案解析】脊柱结核病理改变有两种，一是中心型结核，多见于岁以下儿童，好发于胸椎、整个椎体压缩楔变，病变进展快，一般只累及一个椎体。二是边缘型椎体结核，多见于成人，腰椎好发，病变局限于椎体上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻椎体，椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。
5.C
【答案解析】小儿椎体结核多为中心型，病变从椎体中心开始，进展快，累及整个椎体后，椎体易被压缩，穿破上下软骨板后，可侵犯椎间盘及邻近椎体。成人椎体结核多见边缘型，病变从椎体上下缘开始，早期侵犯椎间盘及邻近椎体，使椎间隙变窄。
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