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消化系统-直疝的解剖及斜疝与直疝的鉴别
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
1.腹股沟区解剖
腹股沟管结构：腹股沟管由深到浅斜行，长约4——5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。
有内外两口，前后上下四壁：
①内口（深环）：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，位置：腹股沟韧带中点上方约1.5cm——2cm（腹股沟斜疝患者还纳后，使肿物不再出现的压迫点在腹股沟韧带中点上方约1.5cm——2cm）。
②外口（浅环）：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位置：耻骨结节外上方一示指。
③前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌（外侧1/3）。
④后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰（联合腱内侧1/3）。
⑤上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。
⑥下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。
2.直疝的解剖：
直疝三角（Hesselbach三角海氏三角）：形成直疝的位置。
由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。
3.斜疝与直疝的鉴别：
（1）发病年龄
斜疝——多见于儿童及青壮年；
直疝——多见于老年。
（2）突发途径
斜疝——经腹股沟管突出，可进阴囊；
直疝——由直疝三角突出，不出阴囊。
（3）疝块外形
斜疝——椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；
直疝——半球形，基底较宽。
（4）回纳疝块后压住深环
斜疝——疝块不再突出；
直疝——疝块仍可突出。
（5）精索和疝囊的关系
斜疝——精索在疝囊的后方；
直疝——精索在疝囊的前外方。
（6）疝囊颈与腹壁下动脉的关系
斜疝——疝囊颈在腹壁下动脉外侧；
直疝——疝囊颈在腹壁下动脉内侧。
（7）嵌顿机会
斜疝——较多；
直疝——极少。
【进阶攻略】
解剖内容虽然不常考，但适合出题的地方很多。要掌握有较好的解剖知识，否则很难准确理解整个腹外疝。腹外疝形成的两个主要因素：腹壁强度降低和腹内压力增高。腹股沟管四壁两口，必须掌握。记忆规律：前壁外斜，腹内斜；后壁腹膜，横筋膜；上内斜横，下沟窝；最重要的考点就是直疝和斜疝的鉴别，每年必考1——2分；直疝的解剖熟悉即可。考试题型多为A1和A2型。直疝三角记忆规律：外壁下；内直肌；底股沟。斜疝多见于儿童及青少年，经腹股沟管突出，多落入阴囊，疝块多呈梨形，疝块还纳后压迫内环不再突出，嵌顿的机会较多；直疝多见于老年人，由直疝三角突出，不落入阴囊，疝块多呈半球形，疝块还纳后压迫内环仍能突出，嵌顿的机会较少。
【易错易混辨析】
腹股沟区解剖有内外两口，前后上下四壁：
①内口（深环）：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，位置：腹股沟韧带中点上方约1.5cm——2cm（腹股沟斜疝患者还纳后，使肿物不再出现的压迫点在腹股沟韧带中点上方约1.5cm——2cm）。
②外口（浅环）：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位置：耻骨结节外上方一示指。
③前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌（外侧1/3）。
④后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰（联合腱内侧1/3）。
⑤上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。
⑥下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.鉴别腹股沟斜疝或直疝最有意义的体征是
A.疝块的形状
B.疝块是否进入疝囊
C.还纳疝内容物后，压住内环，增加腹压时，疝内容物是否脱出
D.疝内容的质地
E.单侧或双侧
2.构成腹股沟管前壁的组织结构是
A.腹横肌
B.腹横筋膜
C.腹股沟韧带
D.腔隙韧带
E.腹外斜肌腱膜
3.先天性腹股沟斜疝发生的最主要原因是
A.腹横肌发育不全
B.腹横筋膜发育不全
C.腹外斜肌发育不全
D.腹内斜肌发育不全
E.腹膜鞘突不闭锁
4.关于腹股沟直疝的叙述不正确的是
A.疝囊从腹壁下动脉内侧腹股沟三角区突出
B.多见于老年男性，常双侧
C.透光试验不透光
D.绝大多数为后天性
E.容易嵌顿
二、A2型选择题
1.男，72岁。2小时前大便时突然出现右腹股沟处肿块伴疼痛，平卧或手推回纳不能消失，入院查体腹软，无压痛及反跳痛，右腹股沟处5cm×4cm质韧肿块，略有压痛。则病人当前最可能的诊断为
A.嵌顿性腹股沟直疝
B.嵌顿性腹股沟斜疝
C.难复性腹股沟直疝
D.难复性腹股沟斜疝
E.绞窄性腹股沟直疝
2.70岁老年男性病人，左侧腹股沟突出半球形包块。不降入阴囊，易还纳，应诊断为
A.鞘膜积液
B.隐睾
C.股疝
D.斜疝
E.直疝
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.C
【答案解析】腹股沟直疝和斜疝是根据疝发生的位置而命名的疝，腹股沟直疝突出的部位是直疝三角；腹股沟斜疝是从腹股沟管内口沿腹股沟管向体表突出。因此当腹股沟管内环被压迫、堵塞后，斜疝便不出现突出，但直疝不受影响，因此是鉴别直疝和斜疝最有意义的体征。
2.E
【答案解析】腹股沟管前壁为腹外斜肌腱膜；后壁为腹横筋膜和腹股沟镰；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下缘为腹股沟韧带。
3.E
【答案解析】如腹膜鞘突不闭锁，可形成先天性腹股沟斜疝。
4.E
【答案解析】疝囊从腹壁下动脉内侧腹股沟三角区突出者为直疝，多见于老年男性，常双侧。不经过内环，不进入阴囊，极少嵌顿。绝大多数为后天性，如老人腹壁肌肉萎缩退化、腹股沟三角区筋膜薄弱，当长期咳嗽、便秘或排尿困难等因素致腹内压增高时，腹内脏器可从该处突出。治疗原则应行疝修补术或疝成形术。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】疝的重要表现是腹股沟区一突出的肿块，嵌顿性疝多为斜疝，强力劳动或排便等腹压骤增为主要原因。如嵌顿物为肠袢，可伴肠绞痛，恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻表现，如不及时处理可发展为绞窄性疝，出现腹膜炎体征。嵌顿性疝如嵌顿时间在3-4小时内、局部压痛不明显、无腹膜炎体征或年老体弱伴有其他疾病而又估计无绞窄坏死者可先行手法复位。该例患者在6小时候出现症状加剧、腹膜炎体征，需警惕绞窄性肠梗阻可能，需行剖腹探查。当斜疝发生嵌顿时也不能回纳，看题干中提到此病人是“大便时突然出现右腹股沟处肿块伴疼痛”，与嵌顿疝相符。
2.E
【答案解析】直疝——由直疝三角突出，不出阴囊；直疝嵌顿机会极少。
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