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心血管系统——二尖瓣狭窄的临床表现
【考频指数】★★★★
【考点精讲】二尖瓣狭窄临床表现
1.症状——一般在二尖瓣口面积＜1.5cm2（中度狭窄）时才出现明显症状。
（1）呼吸困难——最常见的早期症状。随着狭窄加重，甚至发生急性肺水肿。
（2）咯血：
①大咯血——支气管静脉曲张破裂所致；
②痰中带血——肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂；
③粉红色泡沫痰——急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂；
④肺梗死伴咯血。
（3）声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。
（4）疲劳、心悸等。
2.体征
（1）重度狭窄常有“二尖瓣面容”，即双颧呈绀红色。
（2）心脏体征：①舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄最重要的体征；②二尖瓣的弹性良好时，还可闻及第一心音（S1）亢进和出现高调的开瓣音；③P2亢进，严重时可在肺动脉瓣区闻及舒张早期的Graham-steel杂音。
（3）其他：心尖部常可触及舒张期震颤，心界扩大，心腰部膨出，呈梨形。晚期二尖瓣狭窄患者可出现右心衰竭，表现为肝大压痛、腹水、下肢水肿等。
【进阶攻略】
掌握相对特征性的临床表现，例如“二尖瓣面容”，听诊Graham-steel杂音、梨形心、开瓣音；以上关键词只要在题干中出现了，首先就考虑是二尖瓣狭窄；其他的临床表现需要熟悉，有助于与其他瓣膜疾病的鉴别。考试题型可以多样化，每年必考，多为A型题。
【易错易混辨析】
临床表现及心脏体征与风湿性二尖瓣狭窄极为相似的是左心房粘液瘤。左心房粘液瘤病例的心脏杂音可能随体位变动而改变响度或消失。超声心动图可明确诊断。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于
A.肺毛细血管破裂
B.合并肺结核
C.急性肺水肿
D.支气管静脉破裂
E.合并支气管扩张
2.当风湿性心脏病二尖瓣狭窄程度加重时
A.心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音减低
B.心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音减低
C.心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音增强
D.心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音增强
E.心尖部收缩期吹风样杂音和舒张期滚筒样杂音增强
二、A2型选择题
1.患者女性，47岁。发现风湿性心脏病10余年。查体：双侧颊部皮肤呈紫红色，心界向左扩大，心腰膨隆，心率96次/分，心尖部可闻及开瓣音及舒张期隆隆样杂音。该患者查体还可能发现的阳性体征是
A.胸骨左缘第3肋间收缩期杂音
B.第二心音逆分裂
C.第一心音减弱
D.肺动脉瓣区舒张早期杂音
E.第二心音减弱
三、A3/4型选择题
女，27岁，劳累后心悸、气短5年，近1周间断咯血，无发热。查体：双颊紫红，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。两肺未闻干、湿啰音。心浊音界在胸骨左缘第3肋间向左扩大，心尖部局限性舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进。肝脏不肿大，下肢无水肿。
1.本病诊断应首先考虑
A.肺结核
B.风心病二尖瓣狭窄
C.室间隔缺损
D.扩张型心肌病
E.风心病二尖瓣关闭不全
2.本病最易发生的心律失常是
A.一度房室传导阻滞
B.心房颤动
C.心室颤动
D.室性期前收缩
E.窦性心动过缓
3.本病致死的主要原因是
A.心功能不全
B.心律失常
C.肺栓塞
D.亚急性感染性心内膜炎
E.呼吸道感染
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】严重二尖瓣狭窄突发大咯血，可为二尖瓣狭窄的首发症状。支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然升高时，黏膜下已淤血，扩张、壁薄的支气管静脉破裂出血。
2.D
【答案解析】二尖瓣狭窄加重，二尖瓣口血流速度增快，杂音增强舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄最重要的体征，肺动脉压力增高，肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂。
二、A2型选择题
1.D
【答案解析】根据患者的病史、症状及体征可以诊断为二尖瓣狭窄，当肺动脉扩张时可引起相对性肺动脉瓣关闭不全，在肺动脉瓣区听到舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音。
三、A3/4型选择题
1.B
2.B
3.A
【答案解析】根据病人典型二尖瓣面容及心脏听诊，可诊断为风心病二尖瓣狭窄。房颤为风心病二尖瓣狭窄常见的并发症。心功能不全是风心病二尖瓣狭窄晚期的并发症，是患者致死的主要原因。
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