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肝癌的病因、病理及临床表现、诊断及治疗

【考频指数】★★★

【考点精讲】

1.病因　目前认为原发性肝癌与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素、嗜酒及饮水污染等因素有关。

2.病理

（1）原发型肝癌按病理形态分型：巨块型、结节型（最常见）、弥漫型。

（2）按起源分类：肝细胞癌（我国最常见）、胆管细胞癌、混合型癌。

（3）按大小分类：微小肝癌≤2cm；小肝癌（＞2cm，≤5cm）；大肝癌（＞5cm，≤10cm）；巨大肝癌＞10cm。

3.肝癌的转移：原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散，属于血行转移。

4.肝癌最常见转移方式：血行转移，通过门静脉转移。

肝癌最常见的转移部位：肝脏本身。

肝癌最常见的肝外转移部位：肺，其次是骨，脑及肝脏邻近器官如胃，胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌肿破裂。

5.临床表现

原发性肝癌早期一般缺乏典型症状，就诊的时候一般都是晚期了。

（1）肝区疼痛：肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。

（2）肝肿大：进行性肝肿大、质硬，是中、晚期肝癌最常见的主要体征。

肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。但是如果癌肿位于膈面，则主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。

（3）黄疸和全身及消化道症状。肝硬化征象，恶性肿瘤的一些全身症状，转移灶的症状等。

6.肝癌的辅助检查。

肝癌血清标志物检测：

（1）血清甲胎蛋白（AFP）——对诊断肝细胞癌有相对专一性。

（2）血液酶学及其他肿瘤标记物——缺乏特异性，作为辅助诊断。

影像学检查：

（1）B超：首选。普查工具。能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。

（2）CT：可检出微小癌灶。

（3）MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。

（4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影：创伤性检查。

（5）B超引导下肝穿刺活检。

（6）放射性核素肝扫描、腹腔镜检查或剖腹探查。

7.诊断与鉴别诊断

（1）非侵入性的诊断标准

1）两种影像学检查都显示有＞2cm的肝癌特征性占位病变。

2）影像学结合AFP标准：一种影像学显示＞2cm的肝癌特征性占位病变，同时又有AFP≥400μg/L（排除妊娠，生殖系胚胎源性肿瘤，活动性肝炎及转移性肝癌）。

（2）组织学诊断标准：对于影像学不能确诊的≤2cm的肝内结节，我们就要用穿刺活检。

主要说一下与活动性肝病鉴别，因为活动性肝病的AFP也会增高。如要鉴别点如下：

（1）AFP和ALT动态曲线平行或同步增高则活动性肝病的可能性大；

（2）AFP增高，ALT正常或由高降低（曲线分离），那么原发性肝癌的可能性大。

血清甲胎蛋白（AFP）鉴定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值。

确定原发性肝癌的方法为病理。

8.治疗：早期手术切除是首选，也是最有效的方法。

（1）根治性肝切除，适应证包括：

①单发的微小肝癌；

②单发的小肝癌；

③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%；

④多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。

（2）姑息性的肝切除：根治性的手术不能做的，就用姑息性的肝切除。

（3）化疗：肝癌原则上不用全身化疗。

（4）放疗：对于一般情况好，肝功能尚好者可以放疗，禁忌证（肝硬化、黄疸、腹水、脾亢和食管静脉曲张），肿瘤较局限的可以做放疗。

【进阶攻略】

首先应重点掌握病理，一般如果出现进行性的肝肿大，我们就想到肝癌（食管癌-进行性的吞咽困难；胆管癌-进行性的黄疸）。因临床表现没有特异性，建议了解首发症状和主要体征即可。病理内容考试题型多为A1型。该知识点应重点掌握辅助检查（特别是AFP对原发性肝癌的诊断，CT等）、诊断和治疗。记住首选检查、首选治疗方式、适应证等；主要为A1和A2型题。该知识点配B型拉分题供同学们练习。

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