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感染性心内膜炎致病微生物

（1）链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%.

（2）急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。

（3）亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。

（4）真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。

感染性心内膜炎：发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。

（1）全身症状亚急性者起病隐匿，有发热、全身不适、乏力、食欲不振、头痛、背痛和肌肉关节痛等。可有弛张性低热持续一周以上，一般＜39℃，午后和晚上高。急性者呈暴发性败血症过程，突发心力衰竭者较为常见。

（2）心脏杂音80%～85%的患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。

（3）周围体征多为非特异性，已少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。

（4）动脉栓塞

（5）感染的非特异性症状

①脾肿大：见于病程＞6周患者。急性者少见。

②贫血：亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。

③杵状指和趾。

感染性心内膜炎的实验室和其他检查：

常规检查：

①尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿；

②血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。

血培养：

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。亚急性患者未经治疗的，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。

超声心动图：

超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可确诊感染性心内膜炎。经食管超声可检出直径＜5mm的赘生物，敏感性高达95%以上，超声心动图未发现赘生物时并不能除外感染性心内膜炎，必须密切结合临床。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞。

感染性心内膜炎的诊断标准：Duke诊断标准，凡符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准，或五项次要诊断标准即可确诊感染性心内膜炎。主要诊断标准

（一）血培养阳性

（1）两次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或获得性肠球菌而无原发病灶。

（2）血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12小时以上；4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1小时）。

（3）Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度＞1：800.

（二）心内膜受累证据

（1）超声心电图的阳性发现[人工瓣膜或复杂IE（瓣周脓肿）推荐使用TEE；其他患者首先TTE]：血液反流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现人工瓣膜部分裂开；

（2）新出现的瓣膜反流（新出现杂音或较前加重）；

次要标准

（1）易患体质：心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（2）发热，体温≥38℃；

（3）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；

（4）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子；

（5）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。

感染性心内膜炎的治疗：

（一）抗生素治疗：用药原则为：

①早期；

②充分：杀菌性抗生素、大剂量、长疗程（4～6周）；

③静脉用药为主；

④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；

⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。

（1）经验性治疗：在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林加氨苄西林，或加庆大霉素。亚急性者按常见的致病菌链球菌的用药方案以青霉素为主或加庆大霉素。

（2）已知致病微生物的治疗

1）对青霉素敏感的细菌（MIC＜0.1μg/ml）：草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。首选青霉素，至少用药4周。

2）对青霉素耐药的链球菌（MIC＞0.1μg/ml，＞0.5μg/ml）：青霉素4周，加庆大霉素2周；万古霉素疗程4周。

3）肠球菌心内膜炎：青霉素加庆大霉素。

4）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫西林或苯唑西林4～6周，治疗初始3～5天加用庆大霉素。

5）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）：万古霉素治疗4～6周。

6）其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4～6周。

7）真菌感染：用静脉滴注两性霉素B，首日1mg，之后每日递增3～5mg，直至25～30mg/d，总量3～5g，应注意两性霉素的毒副作用。

（二）外科人工瓣膜置换术。

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