为了帮助2019年临床助理医师考生快速**，医学教育网特为大家整理了考前抢分必背考点，这些知识点都是网校教研团队精心挑选，紧扣2019年新版考试大纲，此内容为临床医师冲刺直播班的辅助学习资料，今天为大家梳理临床助理医师外科消化系统高频考点汇总（三）的内容：
胆囊结石
成分
A.胆固醇结石
B.以胆固醇为主的混合性结石
C.黑色胆色素结石
典型表现—胆绞痛：
A.上腹部或右上腹部
B.呈阵发性
C.向肩胛部和背部放射
D.伴恶心、呕吐
E.胃肠道症状：消化不良
肝外胆管结石
A.继发性——胆囊结石排进胆管，并停留其内；
B.原发性——棕色胆色素结石或混合性结石。
（1）症状：平时（-）
当结石阻塞胆管并继发感染时
——腹痛，寒战高热和黄疸（Charcot三联征，夏科）
（2）体格检查
剑突下和右上腹部深压痛；
感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛；
胆囊可被触及，有触痛。
（3）辅助检查
①影像学——首选B超
②实验室
A.白细胞计数及中性粒细胞比例升高；
B.血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；
C.血清胆红素及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高；粪中尿胆原减少，尿中尿胆原降低或消失。
诊断
1.胆囊结石
病史＋体格检查
确诊：首选B超
口服法胆囊造影——了解胆囊功能
2.肝外胆管结石
典型Charcot三联征
三联征中1～2项＋实验室和影像学检查
胆囊结石【手术指征】重要考点！
①儿童胆囊结石；
②合并糖尿病者在糖尿病已控制时；
③有心肺功能障碍者；
④结石直径超过3cm；
⑤伴有胆囊息肉＞1cm；
⑥发现胆囊结石10年以上；
⑦合并瓷化胆囊；
⑧口服胆囊造影胆囊不显影。
胆囊结石手术指征——高效记忆
——3－2－3（TANG）
①10年以上；②＞3cm；③伴胆囊息肉＞1cm；
④合并瓷化胆囊；⑤口服胆囊造影：胆囊不显影；
⑥儿童；⑦合并糖尿病者；⑧有心肺功能障碍者。
肝外胆管结石——手术为主。原则：
①尽可能取尽结石；
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；
③术后：保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
急性胆囊炎
主要症状：突发右上腹阵发性绞痛
A.诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作；
B.放射：至右肩、肩胛和背部；
C.伴随症状：恶心、呕吐、厌食。轻度发热，通常无畏寒；如出现明显寒战高热——病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔、急性胆管炎；
D.黄疸：少数有轻度黄疸。
体格检查
①Murphy征（+）；可扪及肿大而有触痛的胆囊；
②右上腹——压痛、反跳痛及肌紧张；
③如发展快，胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎；
④大网膜粘连包裹——边界不清、固定的压痛性包块。
影像学——首选——B超：
胆囊增大及结石光团，囊壁增厚呈“双边”征。
急诊手术适应证：
①发病在48～72小时以内者；
②经非手术治疗无效且病情恶化者；
③有并发症者：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎。
急性梗阻性化脓性胆管炎
病因
1.梗阻
最常见原因是胆管结石。
其它：胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。
2.致病菌
G－菌和G＋菌；常合并厌氧菌感染。
诊断
症状——Reynolds五联征＝？Charcot三联征＋？休克＋？中枢神经系统受抑制
治疗
原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。
注意！
术前治疗应控制在6小时内；
如病情严重或恶化者，应紧急手术；
仍有休克者，应——边抗休克同时进行手术。
手术——首要目的：抢救患者生命，力求简单有效
——胆总管切开减压、T管引流。
其他机制：
①梗阻：胆系结石和炎症导致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛——胆道内压力超过胰管内压力——胆汁逆流入胰管；
②壶腹部或胆道炎症——暂时性Oddi括约肌松弛；胰管，损伤胰管——胆石移行中损伤胆总管，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰腺；
③胆道炎症——细菌毒素、非结合胆红素等通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺——激活胰酶。
急性胰腺炎病因1——胆道疾病（共同通道学说TANG）
急性胰腺炎病因2——大量饮酒和暴饮暴食
临床表现
1.症状
（1）腹痛——主要表现和首发症状。
①性质：突然起病，刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可阵发性加剧。
②部位：中上腹，可向腰背部呈带状放射。
③缓解：弯腰抱膝位可缓解；不能为胃肠解痉药缓解，进食加重。
④预后：轻症3～5天即缓解；重症持续较长，可引起全腹痛。
⑤例外：年老体弱者可无或轻微。
>>腹痛的机制：
①炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；
②胰腺急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢；
③胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症；
④胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹。
（2）恶心、呕吐和腹胀：
呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。
同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
（3）低血压或休克：
常在重症胰腺炎时发生。皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等；极少数可突发休克，甚至猝死。
>>低血压的机制：有效血容量不足，缓激肽类物质导致周围血管扩张，并发消化道出血。
（4）发热：
中度以上发热，持续3～5天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有白细胞计数升高——继发感染，如胰腺脓肿。
（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：
低血钾，脱水。呕吐频繁可有代碱。
>>重症者：低钙血症（＜2mmol/L），明显脱水与代酸，部分伴有血糖增高。
（6）手足搐搦——低血钙引起
——预后不良表现。机制：
②量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致；
②胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素。
重症胰腺炎：
上腹或全腹明显压痛，出现腹肌紧张压痛和反跳痛。
肠鸣音减弱或消失，移动性浊音（+），并发脓肿时可触及有明显压痛的肿块。
伴麻痹性肠梗阻：可有明显腹胀，腹水征（+）。
重症胰腺炎的两个特殊体征：
①Grey－Turner征：
胰酶、坏死组织及出血，沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧肋腹部皮肤表现为暗灰蓝色；
②Cullen征：
脐周皮肤青紫，机制同上。
辅助检查——十分重要！
1.淀粉酶：
（1）血清（胰）淀粉酶：
起病后6～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。
超过正常值3倍以上可确诊。
（2）尿淀粉酶：
A.升高较晚，发病后12～14小时开始升高，
B.持续1～2周，下降缓慢。
水平可受患者尿量的影响。
（3）腹水及胸水淀粉酶：
明显增高。
2.血清脂肪酶：
A.起病24～72小时后开始上升，
B.持续7～10天
对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高
提示预后不良的2个指标。
①血糖升高：暂时性。持久的空腹血糖＞10mmol/L反映胰腺坏死——预后不良（2-1）；
②低钙血症（＜2mmol/L）：多见于重症，低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙＜1.5mmol/L——预后不良（2-2）。
外科治疗
（1）手术方式
——最常用：坏死组织清除＋引流术。
可同时行“三造瘘术”，即胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。
假性胰腺囊肿——经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。
（2）手术适应证：
①虽经合理支持治疗，临床症状继续恶化；
②暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍不能得到纠正；
③胆源性胰腺炎；
④不能排除其他急腹症；
⑤胰腺和胰周坏死组织继发感染；
⑥合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应早期手术（72小时内）；
若条件允许，可行内镜下Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流术。经非手术治疗缓解者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行胆道手术。
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