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胸痛:具体部分、性质、程度、发作频率、持续时间,有无放射,加重或缓解因素(与活动、呼吸的关系)。
简要病史: 女性,44岁。车祸后右侧胸痛伴憋气1小时急诊就诊。
要求: 你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)
(1)受伤机制:具体受伤部位和受伤经过(如身体受撞击的具体部位、何物撞击、受伤程度)。(1分)
(2)胸痛:具体部位(局部有无皮肤瘀斑和破损)、性质、程度、持续时间、发作频率,有无放射,加重或缓解因素(与活动、呼吸的关系)。(2分)
(3)呼吸困难(憋气):发生的缓急、持续时间,是吸气性还是呼气性,加重或缓解因素(与体位的关系)。(2分)
(4)伴随症状:有无心悸,有无头晕、头痛,有无咳嗽、咳痰、咯血,有无意识障碍,其他部位有无疼痛、活动受限制(1.5分)。有无少尿(0.5分)。(2分)
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、腹部B超。(1分)
(2)治疗情况:是否现场急救处理,措施、疗效如何。(1分)
3.一般情况 发病以来饮食、睡眠、大便以及体重变化情况。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史 有无高血压等心血管疾病病史,有无慢性肺部疾病病史。有无烟酒嗜好。
月经史及婚育史。(2.5分)
![实践技能实操训练](https://www.med66.com/upload/resources/image/2021/05/21/279653_2000x1000.png)
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