问题索引：
一、【问题】皮肤、黏膜的检查。
二、【问题】淋巴结的检查。
三、【问题】头部的检查。
四、【问题】颈部的检查。
具体解答：
一、【问题】皮肤、黏膜的检查。
【解答】
检查时应注意其颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、蜘蛛痣及肝掌、水肿、皮下结节、有无瘢痕及毛发分布等。
（一）颜色
皮肤颜色深浅与表皮内色素量的多少、皮肤厚度、毛细血管的分布、血液充盈度、血红蛋白高低及皮下脂肪的厚薄等有关，与职业、阳光照射的程度和时间有关。在检查时应注意暴露部位与不常暴露部位对比；与皮肤横纹、皱褶部位对比；与黏膜、巩膜、舌、唇、手足掌、指甲等对比。
1.苍白 表现为全身皮肤、黏膜苍白，可因各种原因的贫血及末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。
2.发红 亦可见于发热性疾病如肺炎、肺结核、猩红热等，见于阿托品及一氧化碳中毒时。持久发红见于库欣综合征及真性红细胞增多症和部分皮肤病患者。
3.发绀 皮肤呈青紫色，见于还原性血红蛋白增多或异常血红蛋白血症，较明显部位为口唇、舌、耳垂、面颊、肢端及甲床等。
4.黄染 表现为皮肤、黏膜呈黄色，包括:①黄疸：血清总胆红素＞34.2μmol/L出现黄疸，轻者见巩膜及软腭黏膜，重时皮肤出现黄染；②胡萝卜素增高。
5.色素沉着 表现为全身或部分皮肤色泽加深，见于肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌、肢端肥大症、黑热病及某些药物应用等。妇女妊娠期间可出现妊娠斑，老年人可出现老年斑。
6.色素脱失 表现为全身或部分皮肤色素脱失，色泽变浅。全身皮肤色素脱失见白化病；部分皮肤色素脱失见白癜风和可能成为癌前病变的白斑。
（二）湿度
皮肤湿度高低、出汗多少对协助诊断某些疾病有一定意义。
多汗包括：
1.全身多汗 见于风湿病、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症等。夜间睡眠中出汗而醒后汗止者为盗汗，是活动性结核的特征。
2.半身多汗 见于中枢神经系统疾病。
3.局部多汗 见于交感神经兴奋的多汗。
（三）弹性
皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量多少有关。检查皮肤弹性用示指和拇指将皮肤捏起，然后松开。皮肤弹性良好时手捏过后很快恢复常态，弹性减退时皱褶持久不消，见于长期消耗性疾病或严重脱水者。
（四）皮疹
发现皮疹时应注意其形态色泽、分布部位、发展顺序、表面情况、存在时间及有无自觉症状等。常见斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹等。
1.斑疹（maculae） 只有局部皮肤颜色变化，既不高起皮面也无凹陷的皮肤损害，见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。
2.丘疹（papules） 是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害，见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。
3.玫瑰疹（roseolas） 常于胸、腹部出现的一种鲜红色、小的（直径多为2〜3mm）、圆形斑疹，压之退色。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。
4.斑丘疹（maculopapule） 在斑疹的底盘上出现丘疹为斑丘疹，见猩红热、风疹及药疹等。
5.荨麻疹（urticana） 为稍隆起皮肤表面的苍白或淡红的局限性水肿，大小不等，形态不一，消退后不留痕迹，由速发型皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应。
6.疱疹（bleb） 为局限性高起皮面的腔性皮损。腔内液体为血清、淋巴液且直径＜lcm 者为水疱，见于单纯疱瘆，水痘等；直径＞lcm水疱称大疱。腔内含脓液者为脓疱，脓疱可原发也可由水疱或丘疹演变而来。
（五）皮肤脱屑
如麻疹时为米糠样脱屑；猩红热时为片状脱屑；银屑病时为银白色的鱗状脱屑。
（六）皮下出血
根据直径大小及伴随情况分:紫癜直径2〜5mm；直径＜2mm称瘀点，即出血点；＞5mm称瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起称血肿。
（七）蜘蛛痣与肝掌
蜘蛛痣是由一支中央小动脉和许多向外辐射的细小血管形成，形如蜘蛛。检查时用火柴棍压迫中央，则周围扩张的小血管充血消失。多出现在上腔静脉分布区域内，见于急、慢性肝炎及肝硬化患者。
慢性肝病者手掌面大小鱼际、指腹处、手指根部皮肤发红，压之退色称肝掌。
（八）水肿
水肿指皮下组织水肿及组织间隙内液体积聚过多。多观察眼睑、小腿胫骨前、踝部。卧位病人应注意枕部与腰骶部。水肿分轻、中、重度。压凹陷性水肿局部受压后出现凹陷，黏液性水肿和象皮肿受压后无组织凹陷。
（九）皮下结节
发现结节时应注意其部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛及其表面皮肤颜色等。常见于皮下结节有风湿小结、结节性红斑、痛风结节或痛风石、囊蚴结节、Osler小结等。
（十）瘢痕
瘢痕指真皮或其深部组织外伤、病变或手术切口愈合后结缔组织增生所形成的斑块。有萎缩性瘢痕和增生性瘢痕。
（十一）毛发
注意毛发的颜色、曲直、多少、分布状况等。
二、【问题】淋巴结的检查。
【解答】
正常淋巴结直径多在0.2〜0.5cm，不易触及，无压痛。
（一）正常浅表淋巴结的组成
1.头颈部淋巴结 包括耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。
2.上肢淋巴结 包括腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。
3.下肢淋巴结 包括腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结。
（二）浅表淋巴结的检查
1.检査方法 视诊和触诊。
（1）颌下:医生用右手扶病人头部，使头倾向右前下方，再以左手（四指并拢）触摸右颌下淋巴结，同前法用右手检查左颌下淋巴结。
（2）颈部:嘱患者头稍低，或偏向检查侧，每侧以胸锁乳突肌为界，分前后两区，依次检查。
（3）锁骨上窝:双手四指并拢，分别触摸两侧锁骨上窝处。
（4）腋窝:先让被检查者将上肢稍向外展，前臂略屈曲，医生并拢四指，稍弯曲，由浅及深至腋窝检查各部。
2.检查顺序 按检查顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。
3.检查内容 检查中若发现肿大淋巴结，应注意其部位、大小、形状、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、窦道等情况。
三、【问题】头部的检查。
【解答】
（一）头颅大小、外形 出生时头围平均34cm，出生后前半年增加8〜10cm，以后每年平均增加2〜4cm，1岁时约41cm，2岁时约48cm，5岁约50cm，18岁成人53〜58cm。观察有无尖颅、小颅、方颅、巨颅、长颅、变形颅等。
（二）颜面及其器官
1.眼 眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射）。
2.耳 有无畸形、外耳道分泌物、乳突压痛、听力。
3.鼻 有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。
4.口腔 气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙齿（如有异常注明位置），牙龈（肿胀、溃疡、出血等），舌（形态、舌苔、运动），颊黏膜（发疹、出血、溃疡、颜色），咽（色泽、分泌物、反射），扁桃体（有无增大及增大分度），喉（发音）。
四、【问题】颈部的检查。
【解答】
（一）颈部
外形、姿势、运动、包块、血管（静脉怒张，肝-颈静脉回流征，动脉杂音）。
（二）甲状腺
1.检查内容 外形、大小、两侧是否对称，触诊甲状腺的轮廓、大小、表面情况、有无结节、压痛及震颤。
2.检查方法
（1）视诊:观察甲状腺的大小、两侧是否对称。
（2）触诊:当视诊不能明确甲状腺大小及形状时，可用双手或单手触诊法协助检查。触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。
1）甲状腺峡部检查:检查者站被检查者前面用拇指或站被检查者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，请被检查者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。
2）甲状腺侧叶的检查:前面触诊法：单手触诊甲状腺（两叶同时）:检查者用右手拇指和其他手指置于甲状软骨两旁，随吞咽动作进行触摸；双手触诊甲状腺侧叶:一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指置于对侧胸锁乳突肌后缘，向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，反复触摸，如触及随吞咽动作上下活动的软组织即甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊法:双手触诊甲状腺法（两叶同时）：检查者于受检者背后，双手拇指放在颈后，示、中指置于甲状软骨两旁，随吞咽动作进行触摸；双手触诊甲状腺侧叶:一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，反复触摸。用同样的方法检查另一侧甲状腺。
（3）听诊:触及甲状腺时，用钟形听诊器放在肿大甲状腺上进行听诊。
3.甲状腺肿大常见疾病 甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）、甲状旁腺腺瘤。
（三）气管
1.检查方法 嘱被检查者取端坐位或仰卧位，使颈部处于自然状态。将右手示指和环指分别置于左右胸锁关节上，中指置于气管之上，观察中指与示指、环指之间的距离是否相等（或以中指置于气管与胸锁乳突肌之间，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移），若两侧距离不等，视为气管侧移位。
2.气管移位临床意义 胸膜粘连、肺不张、肺萎缩、肺硬化等病变时气管移向患侧；气胸、大量胸腔积液等病变时，气管被推向健侧。
《内科主治医师》答疑周刊（2021年第14期）
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