今天介绍的主题是二尖瓣关闭不全也是非常重要的考点，仅次于二尖瓣狭窄，需要掌握。

问题索引：

二尖瓣关闭不全的临床表现、并发症和治疗。

具体解答：

二尖瓣关闭不全的临床表现、并发症和治疗。

临床表现

（一）症状

1.急性 轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流很快发生急性左心衰竭，甚至发生急性肺[医学教育网原创]水肿、心源性休克。

2.慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，活动耐力下降；肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。发展至晚期则出现右心衰竭的表现，包括腹胀、食欲减退、肝脏淤血肿大等。

（二）体征

1.慢性二尖瓣关闭不全

（1）心尖搏动：呈高动力型，左心室增大时向左下移位。

（2）心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度关闭不全时，第一心音减弱。二尖瓣脱垂和冠心病时第一心音多正常。由于左心室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前，第二心音分裂增宽。严重反流时心尖区可闻及第三心音。

（3）心脏杂音：二尖瓣关闭不全的典型杂音为心尖区全收缩期吹风性杂音，杂音强度＞3/6级，可伴有收缩期震颤。前叶异常时，杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常时，杂音则向心底部传导。

2.急性二尖瓣关闭不全 心尖搏动为高动力型。第二心音肺动脉瓣成分亢进。非扩张的左心房强有力收缩所致心尖区第四心音常可闻及。心尖区收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的主要体征，可在心尖区闻及＞3/6级的收缩期粗糙的吹风性杂音，出现急性肺水肿时双肺可闻及干、湿性啰音。

并发症

心房颤动可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者；感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常见，心力衰竭在急性者早[医学教育网原创]期出现，慢性者晚期发生。栓塞较二尖瓣狭窄少见。

治疗

（一）内科治疗

1.急性 内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出量。如已发生低血压，不宜使用，可行主动脉球囊反搏。

2.慢性 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访，重点预防风湿热复发和预防感染性心内膜炎。无症状且为窦性心律的二尖瓣关闭不全患者，若无左心房和左心室的扩张及肺动脉高压，其运动不受限制。已有症状的二尖瓣反流，ACEI已证明能减低左心室容积，缓[医学教育网原创]解症状。如合并房颤，应长期抗凝治疗，INR目标值同二尖瓣狭窄。

（二）手术治疗

1.急性：在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。

2.慢性：手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ级；②心功能NYHAⅡ级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）＞30ml/m2；③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，虽无症状也应考虑手术治疗。

医学教育网心血管内科主治医师《答疑周刊》2023年第19期