心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第11期：
问题索引：
一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现有什么？
二、【问题】急性心肌梗死的并发症有哪些？
三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征如何治疗？
具体解答
一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现是什么？
【解答】临床表现与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。
1.先兆50%?81.2%者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。
2.症状
（1）疼痛:最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。
（2）全身症状:有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。
（3）胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐和上腹胀痛。
（4）心律失常:见75%?95%的患者，多发生在起病1?2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。
（5）低血压和休克:疼痛期中血压下降常见。休克多在起病后数小时至数日内发生，见约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。
（6）心力衰竭:主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率为32%?48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征如何治疗？
【解答】1.监护和一般治疗
（1）休息:急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。
（2）监测:在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证患者的安静和休息。
（3）吸氧:对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。
（4）护理:急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4?5天，逐步增加活动直至每天3次步行100?150m。'
（5）建立静脉通道:保持给药途径畅通。
2.解除疼痛在再灌注治疗前，可选用哌替啶或吗啡解除疼痛。心肌再灌注疗法是解除疼痛最有效的方法。
3.抗血小板治疗若无禁忌，尽早予阿司匹林与ADP受体拮抗剂联合应用，负荷剂量后给予维持剂量。
4.抗凝治疗常用的有普通肝素与低分子肝素。应用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂治疗中及之后，需要充分抗凝，而尿激酶、链激酶溶栓治疗后再应用。对未溶栓的患者，肝素静脉应用是否有利并无充分证据。
5.再灌注心肌起病3?6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，改善预后，是一种积极的治疗措施。
（1）介人治疗（PCI）
1）直接PCI:适应证:①所有症状发作12小时以内并且持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者；②即使症状发作超过12小时，但仍有进行性缺血证据或仍有胸痛和心电图变化。
2）补救性PCI:溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI0-Ⅱ级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。
3）溶栓治疗再通者的PCI:溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是3?24小时。
（2）溶栓疗法:无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。
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