内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第17期：

问题索引：

一、【问题】原发性高血压的临床表现？

二、【问题】原发性高血压的诊断和分级？

三、【问题】原发性高血压的分层？

四、【问题】原发性高血压的治疗与预防？

具体解答：

一、【问题】原发性高血压的临床表现？

【解答】临床表现

1.症状大多数起病缓慢、渐进，常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。典型高血压头痛在血压下降后即可消失。还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。

2.体征一般较少。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。有些体征常提示继发性高血压可能，例如腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤；股动脉搏动延迟出现或阙如，并且下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄；向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症。

二、【问题】原发性高血压的诊断和分级？

【解答】诊断和分级

（一） 诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。如果左、右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变。必要时，如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位（1秒和5秒后）血压。是否血压升高，不能仅凭1次或2次诊所血压测量值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平。

注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分度为准，单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

三、【问题】原发性高血压的分层？

【解答】高血压危险分层标准

注：TOD：靶器官损害；ACC：有关的临床情况（包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病）

四、【问题】原发性高血压的治疗与预防？

【解答】治疗与预防

（一）治疗

2.降压药物治疗

（1）降压药物应用基本原则:①小剂量；②优先选择长效制剂；③联合用药；④个体化。

（2）降压药物种类及作用特点

1）利尿剂:有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。

2）β受体拮抗剂:有选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有（α受体阻滞三类。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。

3）钙通道阻滞剂:分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米帕米和地尔硫?。

4）血管紧张素转换酶抑制剂:根据化学结构分为巯基、羧基和磷酸基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利等。

5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。

（3）降压治疗方案：比较合理的两种降压药联合治疗方案是:利尿剂与β阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂与β阻滞剂；钙通道阻滞剂与利尿剂或ACEI或ARB。三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂。对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案选择应该个体化。

（二）预防

1.控制热量摄入、加强体育锻炼、减轻体重。

2.低盐、低脂、补充适量蛋白质（食盐每日不超过6g），多吃蔬菜和水果，摄入足量的钾、钙、镁。

3.控制饮酒、戒烟。

4.减轻精神压力和抑郁，保持健康心理状态。