心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第8期：
二、【问题】稳定型心绞痛的临床表现及辅助检查有什么？
临床表现
（一）症状
1.部位在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也有烧灼感，不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。
3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。
4.持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在3?5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。
5.缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
（二）体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
实验室和其他检査
（一）心脏X线检查可无异常，如已伴缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。
（二）心电图检查心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。
1.静息时约半数在正常范围，也可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。
2.心绞痛发作时绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。
3.心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验。本试验有一定比例的假阳性和假阴性，单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。
4.心电图连续动态监测可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。
（三）放射性核素检查
1.核素心肌显像及负荷试验静息时铊显像示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。
2.放射性核素心腔造影测左心室射血分数，显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。
3.正电子发射断层心肌显像（PET）可判断心肌血流灌注、了解心肌代谢情况。
（四）多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）判断冠脉狭窄程度和管壁钙化情况。
（五）冠状动脉造影目前是诊断冠心病较准确的方法。选择性冠脉造影是用特制的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注射器注入少量含碘造影剂。冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级:①Ⅰ级:25%?49%；②Ⅱ级：50%?74%；③Ⅲ级:75%?99%（严重狭窄）；④Ⅳ级：100%（完全闭塞）。一般认为，管腔直径减少70%?75%以上会严重影响血供，50%?70%者也有一定意义。
（六）其他检查二维超声心动图、心肌超声造影、冠状动脉内超声显像、冠脉内光学相干断层显像以及冠脉血流储备分数测定（FFR）等。
三、【问题】如何治疗稳定型心绞痛？
治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时预防心肌梗死和死亡。
（一）发作时的治疗
1.休息发作时立刻休息，症状即可逐渐消失。
2.药物治疗较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。
（1）硝酸甘油:可用0.3?0.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1?2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。
（2）硝酸异山梨酯:可用5?10mg，舌下含化，2?5分钟见效，作用维持2?3小时。还有供喷雾吸入用的制剂。
在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。
（二）缓解期的治疗
1.生活方式的调整宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，戒烟限酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。
2.药物治疗改善缺血、减轻症状的药物。
（1）β受体阻滞剂:阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。使用本药要注意:①本药与硝酸酯类合用有协同作用；②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。
（2）硝酸酯制剂:为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。
（3）钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。
（4）曲美他嗪:通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。
预防心肌梗死，改善预后的药物有：
（1）阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。
（2）氯吡格雷:通过选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治疗。
（3）β受体阻滞剂:长期服用可显著降低死亡等心血管事件。
（4）他汀类药物:有效降低TC、LDL-C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。
（5）ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。
3.血管重建治疗
（1）经皮冠状动脉介入治疗:随着技术的进步，介入治疗效果不断提高，不仅可以改善生活质量，而且可以明显降低高危患者的心肌梗死的发生率和死亡率。
（2）冠状动脉旁路移植术。
（3）心脏康复:运动锻炼疗法，谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。
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