心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第10期：
问题索引：
一、【问题】如何治疗ST段抬高型急性冠脉综合征？
二、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现有什么？
三、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征如何治疗？
具体解答：
一、【问题】如何治疗ST段抬高型急性冠脉综合征？
1.监护和一般治疗
1）休息：急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。
2）监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。 监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证患者的安静和休息。
3）吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。
4）护理：急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4？5天，逐步增加活动直至每天3次步行100？150m.'
5）建立静脉通道：保持给药途径畅通。
2.解除疼痛 在再灌注治疗前，可选用哌替啶或吗啡解除疼痛。心肌再灌注疗法是解除疼痛最有效的方法。
3.抗血小板治疗 若无禁忌，尽早予阿司匹林与ADP受体拮抗剂联合应用，负荷剂量后给予维持剂量。
4.抗凝治疗 常用的有普通肝素与低分子肝素。应用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂治疗中及之后，需要充分抗凝，而尿激酶、链激酶溶栓治疗后再应用。对未溶栓的患者，肝素静脉应用是否有利并无充分证据。
5.再灌注心肌 起病3？6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，改善预后，是一种积极的治疗措施。
（1）介人治疗（PCI）
1）直接PCI：适应证：①所有症状发作12小时以内并且持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者；②即使症状发作超过12小时，但仍有进行性缺血证据或仍有胸痛和心电图变化。
2）补救性PCI：溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI0-Ⅱ级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI.
3）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是3？24小时。
（2）溶栓疗法：无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。
1）适应证：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.lmV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。②ST段显著抬高的MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST段抬高性MI，发病时间已达 12？24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。
2）禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2？4周）有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2？4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
3）溶栓药物的应用：国内常用：尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。
溶栓再通的判断标准：根据冠状动脉造影直接判断，或根据：①心电图抬高的ST段于2 小时内回降＞50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清 CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。
（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6？8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。
6.消除心律失常
（1）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤。
（2）室性期前收缩，目前认为其不增加死亡风险，通常不需要抗心律失常药物。
（3）对缓慢性心律失常，若合并血流动力学不稳定时，可用阿托品0.5？1mg静脉注射，或临时起搏器治疗。
7.控制休克
（1）补充血容量：右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。
（2）应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可用多巴胺。但该类药物可加重心肌缺血。
（3）应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压（PCWP）增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，可尝试应用。
（4）其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。
8.治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺静脉滴注或用短效血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始等治疗。洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜慎用。梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。
9.其他治疗 β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。
10.恢复期的处理 如病情稳定，体力增进，可考虑出院。AMI恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼，有利于体力和工作能力的增进。经2？4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分患者可恢复全天工作，但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。
11.并发症的处理 并发栓塞时，用溶解血栓和（或）抗凝疗法。心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除同时作主动脉-冠状动脉旁路移植手术。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗。
12.右心室心肌梗死的处理 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。不宜用利尿药。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。
三、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征如何治疗？
治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。
一般处理：卧床休息，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5？10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类 药物。
药物治疗
1.抗心肌缺血药物
（1）硝酸酯类药：含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次。
（2）β受体阻滞剂：无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体阻滞剂，口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。少数情况下，如伴血压明显升高，心率增快者可静脉应用，停药后20分钟内作用消失。
（3）非二氢吡啶类钙拮抗剂：治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。
2.抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脉综合征中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成。联合治疗推荐12个月。
3.抗凝治疗 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征。常用低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、比伐芦定。
4.调脂治疗 无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。
5.ACEI或ARB 长期应用能降低心血管事件发生率，应该在第一个24小时内给予口服 ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。
（六）处理策略 目前对非ST段抬高型急性冠脉综合征有“早期保守治疗”和“早期侵入治疗”两种治疗策略。早期侵入性策略分为急诊（＜2小时）、早期（＜24小时）、72小时内。对于顽固性心绞痛、伴有心衰、威胁生命的室性心律失常、血流动力学不稳定的患者，建议急诊策略。对于GRACE评分＞140分或肌钙蛋白升高或ST-T动态演变的患者，建议早期策略。对于症状反复发作且合并至少一项危险因素（肌钙蛋白升高、ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、 左心功能减低、既往心肌梗死、既往PCI或冠状动脉旁路移植术史），GRACE评分109？140分的，建议72小时内冠脉造影。
UA/NSTEMI经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗血小板和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。
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