内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第18期:
问题索引:
一、【问题】克罗恩病的病理及其与临床表现的联系?
二、【问题】克罗恩病的诊断?
三、【问题】克罗恩病的鉴别诊断?
四、【问题】克罗恩病的治疗?
具体解答:
一、【问题】克罗恩病的病理及其与临床表现的联系?
【解答】病理及其与临床表现的联系克罗恩病是一种慢性炎性肉芽肿性疾病,多见于末段回肠和邻近结肠。但从口腔至肛门各段消化道均可受累,呈节段性或跳跃式分布。临床以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点,可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。发病年龄多在15~30岁。
CD的大体形态特点为:
①病变呈节段性或跳跃性,而不呈连续性;
②黏膜溃疡的特点:早期呈鹅口疮样溃疡;随后溃疡增大、融合,形成纵行溃疡和裂隙溃疡,将黏膜分割呈鹅卵石样外观;
③病变累及肠壁全层,肠壁增厚变硬,肠腔狭窄。
肠壁全层病变致肠腔狭窄,可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部脓肿,或穿透至其他肠段、器官、腹壁,形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。
腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现。
(一)消化系统表现
1.腹痛 多位于右下腹或脐周,间歇性发作,常为痉挛性阵痛伴肠鸣增加。常于进餐后加重,排便或肛门排气后缓解。
2.腹泻 粪便多为糊状,一般无脓血和黏液。
3.腹部包块 由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。
4.瘘管形成 是CD的特征性临床表现,因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。
5.肛门周围病变 包括肛门周围瘘管、脓肿及肛裂等病变。
(二)全身表现
1.发热 为常见的全身表现之一,与肠道炎症活动及继发感染有关。
2.营养障碍 由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降,可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。
(三)肠外表现
以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。
四、【问题】克罗恩病的治疗?
【解答】治疗
(一)控制炎症反应
1.活动期
(1)5-ASA:SASP仅适用于病变局限在结肠的轻度患者;美沙拉嗪能在回肠末段、结肠定位释放,适用于轻度回结肠型及轻度结肠型患者。
(2)糖皮质激素:对控制病情活动有较好疗效,适用于各型中、重度患者以及对5-ASA无效的中度患者。
(3)免疫抑制剂:硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者,加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。
(4)抗菌药物:某些抗菌药物如硝基咪唑类、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。
(5)生物制剂:英夫利昔单抗。
2.缓解期
用5-ASA和糖皮质激素取得缓解者,可用5-ASA维持缓解;因糖皮质激素无效或依赖加硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者,继续相同剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤维持;维持缓解治疗用药时间可至3年以上。
(二)对症治疗
纠正水、电解质平衡紊乱;贫血者可输血,低蛋白血症者输注入血清白蛋白。重症患者酌用要素饮食或全胃肠外营养,除营养支持外还有助诱导缓解。腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药,合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。
(三)手术治疗
因手术后复发率高,故手术适应证主要是针对并发症,包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。
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